浅析中医中的“肝病最杂而治法最广”
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中医学对“肝”的生理功能及其病理变化有着深刻而独特的认识，肝具有十分复杂的生理功能，病理变化更是形形色色，因此在发生疾病时其涉及面就相当广泛。有人甚至提出，在临床所见疾病中，肝病可十居其六。清朝王旭高在其《西溪书屋夜话录》中也说：“肝病最杂而治法最广。”此处之“肝病”即是指肝系疾病而言。可以说中医学“肝病”的概念除了现代医学解剖学的肝脏疾病之外还有更广泛的内容，实践证明中医学论治肝脏疾病以肝系疾病的理论为指导，临床上不仅行之有效，在某些方面还取得了整体疗效优于西医的效果。
一、络病特点和表现
经脉是祖国医学的重要概念。经脉，又叫血脉，亦称脉、脉管、经脉、脉络，基本含义是血液循行的通道，其次还应包含血液循行的调节机制。如《灵枢·本脏》说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”络脉则是经脉系统中细小迂曲者，如《灵枢·脉度》说：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”络脉的分布是以经脉为纪，支横别出，从大到小，呈树状、网状，广泛分布于脏腑组织之间，形成一个通彻全身的网络系统，弥补了经脉线性分布的不足，是脏腑内外通行气血、协调阴阳及信息交换的重要结构，可维持机体内稳态，并协调机体使之适应外环境的变化，即所谓“人与天地相应”。其物质基础包括功能性毛细血管及其调节结构，以及由此所产生的功能。《素问·气血论》说：“孙络”能“溢奇邪，以通营卫”。《灵枢》描述了“十五络”，十二经脉和任督二脉各自别出一络，加上脾之大络，共计十五条，其功能主要是沟通表里经，有网络的性质，《灵枢·经脉》曰：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”《内经》认为，络脉具有渗灌血气，互渗津血，贯通营卫，保证经气环流的功能，乃脏腑气血阴阳之所系，经脉之“行血气，营阴阳，⋯⋯内灌脏腑，外濡腠理”，主要通过络脉实现。
络脉病理情况下出现的症状和体征多以络脉阻滞为特点，以此特点为主要表现的疾病可归入“络病”范畴。外感六淫，内伤七情，均可导致络脉受伤，继而引起络脉瘀阻，久而久之则形成络病。这主要由于经粗而络细，经脉气血旺盛，不易受邪，而络脉细小，局部气血阴阳容易失去平衡的缘故；另外络脉分布广泛更增加了患络病的机会。
络脉病证产生的原因首先是外因如六淫之邪，风、寒、湿、热之邪，久居不去，蕴结络脉，与络中气血相搏结，瘀凝阻滞，络脉痹阻发而为病。其次是内因如七情、饮食劳倦等，也能损伤络脉，如《灵枢·百病始生》曰：“若内伤于忧怒则气上逆，六输不通⋯⋯凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积皆成矣”。
络脉形态细小，分布广泛，形态迂曲，具有渗濡灌注、互渗津血、平衡阴阳和交通营卫的功能，络脉本身的营养，亦有赖于机体气血阴阳平衡输注而完成。再者，经脉久病，脏腑病证，日久传入络脉，影响络脉气血和津液运行，可导致络病。《素问·痹论》说“病久入深，营为之行涩，经络时疏，故不通。”《临证指南医案》指出，“百日久恙，血络必伤。”都说明络脉病变是非常普遍的。络病的病理过程，可分为三个阶段：首先络脉自病或气机阻滞，从而引起血行瘀滞，继而出现津液凝聚。
邪气侵入络脉，不仅会引起不同程度的络中气滞、血瘀或津凝等病理变化，而且日久延虚，虚气留滞、血瘀津凝等常常相互影响，互结互病，日久蕴毒，毒损络脉，又常加重病情，变生诸病，形成恶性循环。此即叶氏“邪与气血两凝积聚络脉”之谓也。因此络脉的气滞血瘀痰凝是络病的基本病理变化，络病是一组虚实夹杂的证候,正虚为本，邪实为标。
（一）络病的特点：
1.病变范围广泛，临床表现多样。络脉一旦发生病变，则血气不行，阴阳失衡，病久气血运行不利络病的表现除气血运行不利之外，尚有瘀凝，病气缠绵，虚实诸证并作，临床表现变化多端。
2.病程较长，久发难愈。叶天士认为，脏腑内伤外感，主气及血，留恋于络脉，因虚或因瘀导致瘀阻不通是络病产生的基础，并提出了“初起气结在经，久则血伤入络”的观点，说明络病的形成有一个从气到血的发展过程。在气在经之病，或久延不治，或失治误治，病势入里累及血络方能成为络病。
3.病邪入络，必致瘀凝，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去。众医家对络病的认识都强调“瘀凝”的存在，但因同时伴有“病气缠绵”，在临床上往往会掩盖瘀凝的征象，需要临床医生仔细辨别。
（二）历代医家认为络病的临床表现主要为：
1.疼痛：疼痛是经脉不通的典型症状。
2.结聚或包块：包块是气郁血结津液凝聚导致络脉痹阻日久而成。
3.闷胀或痞满：多见于胸腹，或兼疼痛，乃久病导致胸中之络脉气血或津液痹阻而成。
4.出血：《灵枢·经脉》谓：“阳络伤则血外溢，⋯⋯阴络伤则血内溢”。
5.痹证：久病不愈，经络不畅，可致瘀血停阻。
6.寒热不均：瘀血痰浊，痹阻经络，气血无从出入，阴阳无法协调，即忽寒忽热，发无定时，日轻夜重，上午轻下午重，或午后潮热，至晚尤甚，多于久病之后出现，或有跌仆损伤历史。
7.发黄：痰瘀阻滞血络，面目黧黑，皮肤红丝赤缕，属久病入络。
8.肌肤甲错，面目黯黑：络痹血瘀津燥，因而肌肤失养所致。血瘀脉络已久，血气不华于面，瘀浊反而外露，多见于面部、眼眶四周，部位固定不移，颜色变化还与气候有关。
9.皮肤青筋暴露或血缕赤痕：显而易见为脉络瘀阻所致。
10.脉涩、舌质紫暗或有瘀斑瘀点：舌为心之苗，心主血脉，瘀血最容易在舌象上有所反映，脉涩者，血络瘀阻，血流不畅也。
络脉病证治疗原则是“通络”，虽然病邪有寒热虚实之别，但其病因病机之共同者，是脉络中血气不通，津液痹阻。《灵枢·九针十二原》曰：“宛陈则除之”，络病的产生在于络脉痹阻不通，故治疗时就应以通络为原则。而通络之法，颇多讲究。络病常致瘀凝，故有医者以为活血理气为治络病之大法，但叶天士认为，“理气逐血，总之未能讲究络病工夫。”故“参芪术附不能固阳以益其虚，归桂地芍无能养营以却邪矣。昔轩岐有刺疟之旨，深虑邪与气血混成一所，汗吐下不能分其邪耳。后汉张仲景⋯⋯制方鳖甲煎丸，方中大意，取用虫蚁有四，意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔深混气血之邪。故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验。”将通络法与单纯的活血化瘀法区别开来，并根据《内经》中“辛甘发散为阳”的论述，利用辛味药物的宣通行散作用来疏通痹阻不通的络脉，提出了“络以辛为泄”的著名论点，创“辛味通络”之大法治疗络病，对后世极具影响。临床上，各医家对具体病证，灵活运用辛温通络法、辛润通络法、补气通络法、虫蚁通络法等通补络脉诸法，均未背离“辛味通络”之大旨。
二、“毒损肝络”的提出
中医学肝的生理病理范畴非常广泛，“肝藏血，主疏泄，开窍于目，其华在爪”，“肝主筋”等，涉及到现代医学神经、消化、内分泌、肌肉及其筋膜、循环及血液等多个系统的功能，但“肝藏血”的特点说明络脉的功能正常是肝脏功能正常的基础。古人虽未能直接观察肝脏的毛细血管，但通过整体功能观察的方法，实际上对“肝络”功能和特点已经有很多内容涉及到。如肝炎、肝硬化等常见症状和体征，如发热，疲倦乏力，食欲减退，恶心厌油，腹胀，呕吐，黄疸，胁痛，肝脾肿大，皮肤黧黑，皮肤瘙痒，肝掌和蜘蛛痣，出血倾向，水肿，腹水，肝性昏迷等，与中医学肝的病机改变以及“络病”的概念有直接或间接的联系，临床表现十分相似。数10年来现代肝病病因学研究飞速进展，对其病理生理研究也有很大进步，但中医对“肝系疾病”涉及到肝脏疾病的病因病机研究则相对滞后，北京中医药大学附属东直门医院田德禄教授提出重视“疫毒、酒毒”致病机理的研究，认为“毒损肝络“病理过程是肝脏疾病的基础，这是与“肝藏血”的根本认识分不开的。现代医学肝脏疾病与中医“络病”相关，其重要意义不仅在于继承中医，更重要的是肝纤维化和肝硬化的现代治疗研究有可能据此开创新的局面。自张仲景首创鳖甲煎丸治疗癥瘕，并沿用至今以来，中医药治疗肝硬化的现代研究不外是扶正化瘀或者软坚散结，而辛温通络、补血法和解毒法的机理未见深入研究报道。田师的理论已经指导我们的实验研究开创了新的领域，并对酒精性肝病病因病机和治法的理论研究提供了新的资料，有利于形成并得到学术界公认的理论创新，对临床治疗也必将产生明确的指导作用，为肝脏“络病”研究开创新纪元。
现代中医学的发展不断深入，“微观辨证”就是其中之一。“毒损肝络”研究的意义就在于首先明确肝脏“络病”的病理基础和过程，因为病理学形态改变不仅是临床诊断的金标准，还是临床治疗的基础和评价指标，所以参照叶天士“脏络”、“腑络”的概念，我们提出“肝络”就是肝脏毛细血管的概念。肝脏毛细血管又叫肝窦，属不连续毛细血管，是全身通透性最大的血管之一，也是肝脏的营养血管。肝窦内皮细胞很薄，有发达的窗孔，内皮下基底膜结构薄且疏松，电镜下看不到，故非常有利于物质交换，适应肝细胞活跃的代谢机能。肝窦的主要功能是调节气血，交通阴阳，互渗津血，既可藏血，又可行血，所谓“行血气而营阴阳”者也。慢性肝脏疾病基本上都是从肝窦的损伤开始的，且时间既久，必然属于“络病”。因此把肝窦称为肝络，不仅在文义上可以说通，而且从临床来看也十分符合，肝硬化时“血缕赤痕”就是络病的明证，同时《灵枢·经脉》篇所载“肝络”即蠡沟也不容易与肝窦混淆。详细规定肝络概念的内涵和外延，是进行学术研究和学术交流的基础。
对慢性病毒性肝炎的辨证分型，1991年中国中医药学会内科肝病委员会拟定的试行标准，分湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚五种。在肝炎肝硬化，姜春华、刘树农和关幼波三位老中医都认为与肝脏的气血郁滞有关。故肝血瘀阻是慢性肝病肝脏本脏的基本病理改变，其他证型都是肝脏本脏受邪毒侵染之后，迁延不愈而导致机体功能失调的变证。而肝血瘀阻的病理基础和根本原因，与“毒损肝络”病理过程有关，现代医学也十分强调肝窦及其附近结构病变是慢性肝病的基础。从“毒损肝络”到“络病”，经历了肝窦内皮损伤、血行瘀滞、细胞外基质堆积三个阶段，其中血行不畅、络脉失养，气血瘀滞、津凝痰结、瘀毒蕴结等病理变化涉及了血管活性物质调控异常、血管内皮细胞、细胞外基质代谢异常、细胞因子及信号传导通路调控异常等生物学内容。任何部位的络病都有这三个共同病理过程，只不过在肝窦部位“毒损肝络”过程中，“毒”的作用表现得更加明显和典型。
毒的本意是毒草，《说文解字》说：“毒，厚也，害人之草。”《素问·生气通天论》：“虽有大风苛毒，弗之能害。”此指外界致病的邪气。《灵枢·寒热》：“瘰疬在于颈腋者，此皆鼠瘘寒热之毒气也。”此指邪毒之气。《素问·五常政大论》：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七。”又指的药物，或药物的偏性与峻烈性。《本经》时代对毒药已有较为清晰的认识：即有毒药在治疗疾病过程中除治疗作用外会产生对人体有害的毒副作用，甚至危及生命，不可久服。《黄帝内经》也论及“毒药”概念。《素问·异法方宜论》云：“西方者⋯⋯其民华食而脂肥。故邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜毒药。故毒药者，亦从西方来。”《素问·汤液醪澧论》云：“帝曰：今之世不必已，何也？岐伯曰：当今之世，必齐毒药攻其中，镵石、针艾治其外也。”究其原文旨意，上述“毒药”系泛指所有药物而言。张介宾在注释上段文字时说：“毒药者，总括药饵而言。凡能治病者，皆可称为毒药”。汪机亦注：“药，谓草木虫鱼乌兽之类，能攻病，故皆谓之毒”。可见当时“毒药”概念已有广义、狭义之分。《本经》）所述者狭义，《内经》）所指为广义。所以在古代毒有病邪、药物和治疗的三种含义，此为广义之毒。狭义之毒，作为致病因素，中医认为“毒”是引起许多疾病的物质基础，是决定疾病发生发展与转归的重要因素和病理核心。从现代医学角度来看，“毒”包括了多种病原微生物及其毒素，其中细菌内毒素引起的严重病理损害是由细胞因子等病理介质介导的。肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素、集落刺激因子等介质，在炎症、感染性休克及组织器宫损伤中起重要的病理生理作用。毒可分为外毒和内毒。外毒包括外感毒（六淫毒、病气毒）、药物毒、食物毒、酒精毒、虫兽毒等有人概括为气毒、水毒、食毒、土毒、声毒等并称为“环境毒”。外毒易被人们所认知，临床所论毒之为害者以外毒为多，但近年来对内毒的认识也日益深刻。
内毒是指机体在代谢过程中或代谢失常所产生的不能及时、有效地清除并停留于体内，对机体造成损害的一类物质，其形成的机理多因机体自身物质代谢失常所致。人体津液的正常输布和排泄，全赖气的升降出入运动正常，若气虚或气机不畅，则津液代谢失常，水饮停积，尿湿生痰成毒。血液运行有赖于血液的充盈，脉道的完整和通利，心气及宗气的充足及气机的调畅，血液寒温的适度等，回此当血液不足或脉道破损或脉道不通，心气虚或宗气不足，气机郁滞，血热或血寒，均可形成瘀血，积久蕴毒。故瘀血毒由血行不畅或离经之血停于体内而成，其本质是“血行失度”。骨髓、脏腑功能障碍形成的非正常之血，称为“败血”，其质地腐败者为败血毒。机体阳气功能亢奋而使机体火热有余而成火热毒，阳气不足加之外伤形成的“阴疽”为阴毒。六腑传化失职，糟粕不能外传而结于肠内而成肠毒。尿毒则由脏腑功能紊乱或衰退，气化不利排尿障碍而成。因此内毒种类繁多，其形成机理各有不问，但常相互影响。
目前临床以湿热疫毒、酒毒、药毒和体质禀赋欠缺而内生之毒为最常见的肝脏致病原因，可以单独为患，亦可兼夹而至，相互加重。在“毒损肝络”病理过程中，外毒首先伤害肝络本身，肝络损伤诱发血行瘀滞，继而引起内毒产生，外毒内毒相兼为病，相互加重，肝络不能行阴阳通营卫，津液互渗障碍，津凝为痰，和瘀血互结，导致细胞外间质大量生成，形成肝窦毛细血管化和窦周纤维化，造成慢性肝病“络病”的基础。