肾透析患者高血压，如何处理？

作者：上海市第一人民医院嘉定分院 刘慧

高血压是肾脏病透析患者中的常见表现。主要原因是肾脏病透析患者容量扩增，导致心输出量增加以及全身血管阻力升高，从而导致血压升高。

一般可以通过清除体内过多的钠和降低目标干体重来实现大部分肾脏病透析患者的血压升高问题。

对于肾脏病透析患者，一般会在整个肾脏病透析治疗期间密切监测血压，会按照国际WHO/ISH诊断标准，未服用降压药物血压维持在≥140/90mmHg，就可以诊断为高血压。

在透析患者心血管疾病的临床实践指南中：

肾脏病透析前血压应＜140/90mmHg，

肾脏病透析后血压应＜130/80mmHg。

干体重是指肾脏病透析患者外周无水肿，腔隙无积液，液体平衡时的体重。达到干体重时血压接近正常，无胸闷憋气。干体重并不是一次治疗就达到的体重值，而是肾脏病透析患者多次治疗的过程中，逐渐被摸索出来的实际数值。

1、降低目标干体重——逐步慢慢减少干体重。可以通过记录做到心中有数。

医学上可以通过每次透析增加500ml超滤量来降低，若不能耐受，可先增加200ml。若在透析期间体重增加5L以上，这很难降低至目标干体重。此时，可通过限制盐摄入(每日摄入1500-2000mg钠)，亦可通过延长肾脏病透析时间或增加肾脏病透析频率、降低肾脏病透析液的钠浓度等方法，通过这些措施，部分患者在不使用降压药时也能维持较好的血压水平。

如何控制干体重？

透析后仍需要控制饮食和饮水量。

要坚持低脂、低胆固醇、低盐（2g以内）饮食，并摄入足量优质动物蛋白，如瘦肉、牛奶、鸡蛋等。

■ 每日的进水总量＝前日的尿量＋500ml。

■ 2次肾脏病透析之间体重增加应控制在干体重的5%（一般主张4-4.5%）以内，注意不要因为糖尿病的口渴而多喝水。一般认为，间隔2天的透析，体重增加不宜超过2公斤（即每天增加1公斤），间隔3天的透析，体重增加不宜超过3公斤。

■ 水果、稀饭、面条、菜汤等所含水分也要计算在内。

■ 运动量大、出汗较多、冬季在暖房内，均可适量增加饮水100-200ml。

■ 不要吃过咸或腌制食物，过多摄取会口干多饮，从而导致体重增加过多。

2、降压药——大多数肾脏病透析患者仍旧需要降压药。

一线药物

单纯肾脏病透析未能充分控制的高血压，推荐β受体阻滞剂（**洛尔等），国外学者推荐阿替洛尔作为首选。

可一周3次给药，肾脏病透析时被清除。起始剂量为一次25mg(严重高血压患者一次50mg)，一周3次；逐渐调整至最大剂量一次100mg，一周3次。如果使用阿替洛尔后仍未达目标血压，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平一次5-10mg，一日1次。

如果β受体阻滞剂无效

优先选择二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平。对于钙通道阻滞剂，肾脏病透析后不需要增补用药。

注意：β受体阻滞剂常见乏力、气短、支气管哮喘发作、体位性低血压、心动过缓等。CCB类可引起头痛、头晕目眩、潮红和外周性水肿。

如果仍没有得到有效控制

加用ACEI（**普利）或ARB（**沙坦等）。这两类药在肾脏病透析患者中耐受性都很好。

注意：ACEI可能会引起干咳，ARB可能会晕眩、头痛、高钾血症等。

难治性高血压

若上述方式都没效果，就要考虑：

■ 是否同时使用升高血压的药物（如NSAID）——服用任何药物都要积极寻求医护人员帮助，是否适合服用。

■ 肾血管性高血压。

■ 多囊性肾病患者的囊肿扩大。

■ 患者依从性不好—不得擅自减量、换药，应该长期坚持使用，严格遵医嘱。

■ 在获得最佳依从性时，若血压仍没有得到有效控制，建议联系医生。

审核专家：上海市第一人民医院嘉定分院 唐知还、毛峻琴

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