老年高血压用药，掌握5个原则

导语：资料显示，半数以上的老年人患有高血压，在≥80岁的高龄人群中患病率更是接近90%，是造成心血管死亡的首要危险因素。但是，2012～2015 年调查显示，在≥60 岁人群高血压的控制率只有18.2%11

1、单纯收缩压增高：我国人群统计，老年单纯收缩期高血压患病率21.5%，占老年高血压总人数的53.21%。而收缩压增高，明显增加脑卒中、冠心病和终末肾病的风险。

2、血压波动大：由于血压调节能力下降，老年人全天血压波动大，非杓型血压的发生率可高达69%，老年高血压患者中更多见。而异常的血压波动与靶器官结构和功能损害、心脑血管事件及死亡率密切相关。

3、合并多种相关疾病：老年高血压患者通常合并多种危险因素和相关疾病，使得药物选择和血压的控制难度增加。

老年高血压治疗中的误区

1、利尿剂未得到足够重视：噻嗪类利尿剂应用于高血压的治疗已超过半个世纪，是国内外高血压指南推荐的一线治疗用药，但有研究表明，在实际应用中，其使用频率远低于国内外多个研究，与指南要求差距较大2。那么我们真的了解利尿剂的临床获益吗？小剂量利尿剂不增加新发糖尿病风险：新英格兰医学杂志上的一篇研究，对12550名45-64岁无糖尿病的患者观察6年。小剂量利尿剂是预防心血管疾病最有效的一线治疗之一：另一项对42项临床RCT研究的Meta分析，共纳入192478例高血压患者。结果显示，对于所有CVD终点，低剂量利尿剂均优于安慰剂；其它一线治疗方案（β受体阻滞剂、ARB、ACEI及CCB）在并没有明显优于低剂量利尿剂小剂量利尿剂是指南推荐用于老年高血压的的一线降压药：《2018中国高血压防治指南》中明确指出：小剂量的噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～25mg）对代谢影响很小，与其它降压药尤其是ARB合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭的患者，也是难治性高血压的基础药物之一

2、单片复方制剂应用不足：

有数据显示，服药依从性差是影响血压达标的重要因素6。单片复方制剂（SPC）能有效解决用药数量和服用次数两大问题，简化治疗方案，提高依从性，因此成为指南优先推荐的联合治疗方案。有研究显示，高血压患者使用两种药物自由联合时，服药中断的发生率是SPC者1.89倍(P<0.0001)，三种药物自由联合发生时，服药中断是SPC的2.49倍（P< 0.0001)

老年高血压治疗原则

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1、低剂量初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量；

2、尽可能使用1次/d、24小时持续降压作用的长效药物；

3、早期联合治疗，优先单片复方制剂，提高患者的依从性；

4、不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗；

5、个体化原则：以下药物均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。

复方制剂的优选：长效ARB+氢氯噻嗪

ARB+氢氯噻嗪国内外指南一致推荐的联合，尤其适合老年高血压患者。临床中该类药物很多，基层该如何选择？结合老年高血压血压波动大、合并症多的特点，需要重点关注以下三点：

1、平稳达标：尽可能使用1次/d、24小时持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压。

不同的ARB和AT1受体结合能力及药物半衰期不同，降压谷峰比值也有所不同。替米沙坦与AT1受体结合时间更长，血浆半衰期24小时，有更好的降压谷峰比，从而提供了比其他ARB更好、更持久的血压控制8

2、额外的靶器官保护：

替米沙坦有“降低心血管风险”适应症，心血管保护明确。

此外，替米沙坦改善糖脂代谢的能力优于其它的ARB，尤其适用于伴有糖尿病及高脂血症的老年高血压。国外一项对21个随机对照研究的荟萃分析显示，替米沙坦在改善胰岛素抵抗方面优于其它ARB，降低空腹血糖、空腹胰岛素和舒张方面有显著差异9

3、耐受性好：

国外的一项研究10，7个替米沙坦联合氢氯噻嗪治疗相关的荟萃分析发现，与安慰剂相比，替米沙坦氢氯噻嗪40mg/12.5mg和80mg/25mg头晕发生率一般相似或较低，老年人群耐受性良好。该研究还指出，“替米沙坦肾脏排泄极少，肾病患者无需调整剂量；与氯沙坦和厄贝沙坦不同，替米沙坦不被细胞色素P450酶代谢，从而降低了细胞色素P450药物相互作用的风险。在高龄高血压患者中，肾功能障碍的患病率增加，并且通常使用多种药物，这些特性是有益的。”

结语：老年人是一个独特的群体，老年高血压由于收缩压高、血压波动大、合并症多等特点，其治疗策略与一般人群显著不同。替米沙坦氢氯噻嗪的复方制剂，由于其24小时长效、靶器官保护明确、老年人耐受性良好的特点，是临床尤其是基层中高血压控制的优选方案。

参考文献：

［1］中国老年高血压管理指南 2019. 中华老年多器官疾病杂志.2019,18(2):81-106.

［2］从最新中国高血压指南分析门诊用药规范性.天津医药.2014,42(5):498-501.

［3］HYPERTENSION AND ANTIHYPERTENSIVE THERAPY AS RISK FACTORS FOR TYPE 2 DIABETES MELLITUS.N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):905-12.

［4］Health Outcomes Associated With Various Antihypertensive Therapies Used as First-Line Agents. JAMA. 2003 May 21;289(19):2534-44.

［5］2018中国高血压防治指南.心脑血管病防治,2019,19(1):1-44.

［6］120例基层高血压患者血压控制不达标的原因及对策分析.中西医结合心血管病电子杂志.2019,7(23):58-59.

［7］单片复方制剂在老年高血压治疗中的优势.国际老年医学杂志.2017,.38(5):234-240.

［8］Telmisartan: a Different Angiotensin II Receptor Blocker Protecting a Different Population? The Journal of International Medical Research,2009,37: 1662-1679.

［9］Telmisartan Improves Insulin Resistance: A Meta-Analysis.American Journal of Therapeutics,2018,0:1-10.

［10］Telmisartan/Hydrochlorothiazide Combination Therapy for the Treatment of Hypertension: A Pooled Analysis in Older and Younger Patients.The Journal of Clinical Hypertension.2013,15:380-388.

王建飞 安徽省第二人民医院 心内科 主任医师

毕业于解放军医学院（301医院），心血管内科博士学位

安徽医科大学兼职副教授，安徽省中西医结合学会心血管病专业委员会常委 ，中国老年学和老年医学学会心血管病分会委员 ，安徽省医师协会心血管病学分会委员。

撰写并在重点核心期刊发表综述和论著20余篇，主持和参与多项国家级、省级及市级课题研究，始终坚持用新的理论技术指导业务工作，严格执行各项工作制度、诊疗常规和操作规程。

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