术中低血压与术后认知受损的关系之五:心脏手术中卒中相关的低血压阈值的界定

卒中是心脏手术患者发病、死亡和残疾的主要原因，目前对术后卒中的病理生理学缺乏明确的认识，在患者行心脏手术接受体外循环（CPB）前、中、后发生低血压与术后发生卒中之间的关系尚不清楚，CPB期间也没有指南指导平均动脉压（MAP）的维持水平，因此，辨别围术期卒中风险的危险因素显得尤为重要。

来自加拿大渥太华大学心脏研究所的Louise Y Sun对2009年11月1日至2015年3月31日在渥太华大学心脏研究所接受心脏手术行CPB的7457名成年患者进行了一项回顾性队列研究，旨在评估术中低血压的严重程度和持续时间与术后卒中之间的关系。本文于2018年9月发表在Anesthesiology杂志上。

研究方法

本研究数据来源于渥太华大学心脏研究所围手术期数据库，包含患者人口统计、共病、术中管理和血流动力学、术后干预和住院结果。回顾性队列研究对2009年11月1日至2015年3月31日在三级中心接受心脏手术需要CPB的成年患者进行了研究。主要结果是术后缺血性卒中（指术前不存在的新的局灶性或全局性脑血管源性卒中，神经功能缺损持续24小时或更长的时间）。由于CPB前、中、后存在生理差异，因此术中低血压定义为在CPB前、中、后MAP分别小于55、55-64、65-74mmHg的时间。卒中和低血压之间的关系采用有倾向评分校正的Logistic回归进行检查。

结果

在纳入分析的7457例患者中，有111例(1.4%)患者术后确诊为卒中。表1总结了卒中患者和非卒中患者的人口统计学和围手术期特征。卒中患者多为老年人和女性；既往有高血压、颈动脉或脑血管疾病、肾功能不全、活动性心内膜炎或术前心源性休克；再次接受手术、紧急手术或更复杂的手术(即CABG/瓣膜联合手术)；CPB持续时间较长，最低CPB红细胞压积< 0.22，或术后新发房颤。

表1.术后卒中患者和非卒中患者的特点

变量卒中(n = 111)未卒中(n= 7,346)P值人口统计资料平均年龄(岁)69 ± 1565 ± 120.01女性，n (%)44 (40)2,059 (28)0.007病史，n (%)高血压93 (84)5,253 (72)0.004LVEF < 35%10 (9)898 (12)0.30心衰41 (37)2,379 (32)0.31颈动脉疾病、TIA或卒中33 (30)1,364 (19)0.003糖尿病的药物31 (28)1,952 (27)0.75GFR < 50 ml·min-1·1.73 m-238 (34)1,207 (16)< 0.001透析3 (3)146 (2)0.59再次手术11 (10)686 (9)0.84紧急手术24 (22)675 (9)< 0.001术前休克12 (11)345 (5)0.003活动性心内膜炎8 (7)176 (2)0.001手术类型，n (%)单独CABG22 (20)3,144 (43)< 0.001单独瓣膜手术23 (21)1,869 (25)
CABG联合瓣膜手术66 (59)2,333 (32)
术中平均旁路持续时间(分钟)149 ± 79107 ± 52< 0.001最低红细胞压积< 0.22,n (%)20 (18)601 (8)< 0.001术后新发房颤45 (41)761 (10)< 0.001CABG =冠状动脉搭桥术；GFR =使用Cockcroft-Gault公式计算的肾小球滤过率；LVEF =左心室射血分数；TIA =短暂性脑缺血发作表2显示了CPB前、中、后低血压的平均总持续时间和最长持续时间。与非卒中患者相比，卒中患者在CPB之前的MAP均低于55mmHg，CPB期间和之后的MAP低于64mmHg。卒中的绝对风险随着MAP阈值的降低而增加。表2.CPB前、中、后低血压发作的总的平均时间和最长时间及其相应的卒中风险

*低血压发作时间超过卒中患者平均低血压持续时间的患者。CPB = 体外循环;MAP =平均动脉压

表3描述了在CPB前、中、后，卒中与各种低血压阈值之间的关联。CPB期间，卒中与持续较长时间的低血压有关，CPB MAP小于55mmHg每增加10min，卒中几率增加16%(校正后的OR=1.16;95% CI,1.08-1.23)，MAP在55-64mmHg之间每增加10分钟，卒中几率增加13%(校正后的OR=1.13;95% CI,1.05-1.21)。

表3.术中低血压不同阈值和持续时间的倾向校正卒中比值比

每10分钟低血压校正OR (95% CI)时间MAP (mmHg)总低血压持续时间P值最长发作时间P值CPB前< 550.98 (0.80–1.21)0.861.25 (0.86–1.83)0.24
55–640.99 (0.87–1.13)0.841.04 (0.86–1.27)0.68
65–740.92 (0.83–1.03)0.160.95 (0.81–1.10)0.48CPB中< 551.16 (1.08–1.23)*†< 0.0011.16 (1.02–1.31)*†0.02
55–641.13 (1.05–1.21)*†0.0011.10 (1.01–1.21)*†0.03
65–741.05 (0.96–1.14)0.281.08 (1.01–1.16)*†0.03CPB后< 551.08 (0.99–1.19)0.181.04 (0.82–1.35)0.76
55–641.08 (0.99–1.17)0.071.08 (0.97–1.21)0.21
65–741.02 (0.93–1.12)0.701.08 (0.99–1.18)0.07

*具有临床意义的关联；†具有统计意义的关联

CPB =体外循环；MAP =平均动脉压；OR =比值比

除术中低血压外，其他卒中危险因素见表4。CPB前MAP小于55mmHg对卒中的影响因复杂手术(冠脉搭桥和瓣膜联合)和术后新发房颤而几率增大。

表4. 卒中的多变量预测因素

预测因素校正OR(95% CI)P值人口统计资料年龄(每10岁)1.33 (1.07–1.65)*0.01女性1.40 (0.92–2.13)0.11病史高血压2.27 (1.23–4.19)*†0.009LVEF < 35%1.85 (0.86–4.00)0.12心衰0.66 (0.42–1.04)0.08颈动脉疾病、TIA或卒中1.44 (0.90–2.30)0.13糖尿病的药物1.01 (0.64–1.58)0.98GFR < 50 ml·min-1·1.73 m-20.85 (0.53–1.39)0.52透析0.66 (0.18–2.41)0.53再次手术0.71 (0.35–1.43)0.33紧急手术2.04 (1.09–3.83)*†0.03术前休克1.44 (0.63–3.29)0.39活动性心内膜炎1.56 (0.55–4.43)0.41手术类型单独CABGReference0.005单独瓣膜手术1.62 (0.84–3.14)
CABG联合瓣膜手术2.82 (1.64–4.86)*†
术中旁路持续时间（每10min）1.04 (1.01–1.06)*0.003MAP＜55mmHg（每10min）

CPB前0.98 (0.78–1.230.83CPB中1.11 (1.03–1.20)*†0.008CPB后1.07 (0.98–1.18)0.14最低红细胞压积< 0.221.14 (0.64–2.02)0.65术后新发房颤4.42 (2.90–6.74)*†< 0.001

*具有临床意义的关联；†具有统计意义的关联

CABG =冠状动脉搭桥术；CPB =体外循环；GFR =使用Cockcroft-Gault公式计算的肾小球滤过率；LVEF =左心室射血分数；MAP =平均动脉压；OR =比值比；TIA =短暂性脑缺血发作

表5显示了CPB前、中、后总的低血压持续时间以及CPB前后合并低血压持续时间与卒中之间的关系。MAP小于64mmHg超过10min与卒中相关。

表5. 不同阈值下合并低血压持续时间的倾向校正后卒中比值比

*具有临床意义的关联；†具有统计意义的关联

CPB =体外循环；MAP =平均动脉压；OR =比值比

CPB前MAP的小幅降低（小于10%）似乎具有保护作用，而CPB期间MAP阈值低于诱导前与卒中相关，见表6。

表6. 相对于不同阈值和术中低血压持续时间的卒中倾向校正后的比值比

*具有临床意义的关联；†具有统计意义的关联

CPB =体外循环；OR =比值比

醉翁之艺 点评

本研究通过回顾性数据分析发现，在CPB中，术中MAP低于64 mmHg超过10分钟时，围手术期卒中风险有所增加。尽管目前的研究是一项单中心研究，需要进一步更广泛的研究来确认结果的普适性，但不可否认，术中MAP水平可能是影响术后是否发生卒中的一个重要因素，术中对MAP的调控可成为一个血流动力学治疗靶点，为今后CPB的血流动力学目标导向治疗的前瞻性研究提供依据，更为制定减少术后卒中发生率的治疗策略提供理论基础。

关于MAP和卒中之间的机制探索，还需要进一步的研究证明卒中是直接由低血压引起的，还是通过低心输出量、低血容量和血管升压药物的使用间接引起的。这些复杂的情况需要在多重测试的背景下进行解释。

（刘婷，庄蕾）

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