狼疮患者出现肾脏、血液系统受累，竟不是因为狼疮？| 风榜定案

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临床医师在诊疗这份疑难病例的过程中，步步惊心，化险为夷！
解决一个疑难病例，就如同断案一样，只有不停地去提出更多问题，去每一个细枝末节中寻找答案，最终才能真相大白。第三届北大风湿免疫热点论坛会议中，北京大学第一医院风湿免疫科张昊泽主治医师为我们带来一场精彩的病例报告，本文整理此病例主要内容，邀请大家一起来断案~病例介绍患者为17岁女性，10年前出现皮疹、低热，于外院诊断“系统性红斑狼疮、狼疮肾炎”，给予泼尼松联合免疫抑制剂治疗有效。3年前患者新发皮疹，考虑狼疮复发，继续予以泼尼松联合免疫抑制剂治疗有效。患者1年前激素开始减量，9个月前患者自行停药。2个月前患者再次出现发热，双颊部皮疹，同时伴有咳嗽、憋气、不能平卧、腹痛、恶心、呕吐以及血尿、蛋白尿、肾功能恶化的表现。1个月前，患者出现头痛、视物模糊，鼻出血、双下肢出血点，肾功能继续恶化，出现尿量减少、血钾升高，并有重度贫血，多浆膜腔积液，血压升高至180/130mmHg，泼尼松50mg/d无效。2天前患者肾功能进一步恶化，输血、利尿治疗效果不佳，重度贫血不能纠正，故来院就诊（见图1）。

图1 病史简介病例特点青年女性，病史10年，慢性病程，急性加重，有皮疹、肾炎和急性肾损伤、贫血、多浆膜腔积液，实验室检测有ANA、抗Sm抗体、抗nRNP抗体、抗dsDNA抗体阳性，补体降低，给予激素治疗有效，停药后复发。对每一位诊断考虑系统性红斑狼疮（SLE）的患者，我们往往需要回答以下3个问题（见图2）：1.是SLE吗？2.哪些脏器或系统受累？3.有合并症吗？回答好这3个问题之后，我们才能做出最终诊断~

图2 SLE诊断三部曲有无脏器损害？那么，这个患者初步考虑SLE，有哪些脏器或系统受累呢？我们将通过以下几点来具体分析：1.患者有咳嗽、憋气症状，是心脏受累？还是肺部病变？患者有水肿、高血压、不能平卧等表现，进一步完善BNP、心脏彩超。BNP：3148pg/ml，彩超提示左房扩大，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，肺动脉收缩压69.2mmHg，心包少量积液。肺部影像学检查及病原学检查不支持肺部感染、狼疮肺受累。因此，考虑患者咳嗽、憋气症状，其主要原因是心衰。患者出现心衰表现的可能有多个机制共同参与，尿少引起前负荷增加，高血压引起后负荷增加，贫血也可导致心率增加和缺氧，肺高压引起右心后负荷增加等。2.患者还有肾脏损害的表现，是肾前性、狼疮肾炎还是恶性高血压所致？患者有发热、心衰和入量少，给予对症治疗和继续观察。患者有停药的病史，肾功能恶化，与皮疹同时出现，进一步确诊需行肾活检明确狼疮肾炎。患者血压180/130mmHg，需要控制血压，完善肾活检。3.患者血液系统表现贫血、血小板减少，考虑狼疮血液系统受累、骨髓病变，还是另有原因？狼疮导致血液系统受累较常见，患者Coombs实验结果为阴性，网织红细胞计数正常。患者有急性肾损伤、贫血、血小板减少、发热，还要考虑血栓性微血管病（TMA）的情况，需要进一步完善破碎红细胞检测、肾活检等来明确。4.患者有腹痛、恶心、呕吐，是消化道受累，还是恶性高血压、或是功能性病变？患者完善彩超、CT等检查未发现狼疮消化道受累的证据。5.患者有视物模糊，是眼底血管炎，还是恶高表现？患者完善眼科的检查，双侧视网膜可见渗出及出血，视乳头水肿，高血压性视网膜病变IV级。6.患者有鼻衄、下肢出血点，考虑狼疮血管炎、凝血功能异常、血小板减少所致？还是另有原因？患者凝血功能正常，血小板71×109/L，用狼疮血管炎、凝血功能异常、血小板减少不能很好地解释。而此时，考虑又将矛头指向TMA。一波未平，一波又起综上，评估这位SLE患者，存在血液、肾脏和心脏受累，是否存在合并症呢？患者完善外周血破碎红细胞，偶见破碎红细胞，乳酸脱氢酶（LDH）轻度升高，而且缺少病理证据。患者血液系统、肾脏和心脏受累表现，可以用SLE来解释，所以还是以SLE的治疗为主，予以甲强龙80mg/d，同时予以降压、抑酸和止咳对症治疗。但是，不幸的是，患者出现新发情况——咯血，主要考虑以下三个原因（见图3）。

图3 咯血的原因患者完善肺CT提示双肺多发磨玻璃影，肺水肿和肺泡出血不能除外（见图4）。PCT较前明显升高。因此，治疗上三管齐下，给予甲强龙1g冲击，予以抗生素加强抗感染以及CRRT替代治疗。激素冲击治疗后，血小板有一过性升高，但是后期效果并不理想。

图4 肺CT表现患者心脏、消化道症状好转，但是血液和肾脏表现仍无明显改善，再次分析原因（见图5）。

图5 贫血+血小板减少原因患者网织红细胞计数明显升高，暂不考虑骨髓异常。反复行外周血涂片检测，外周血破碎红细胞0.9%，处于可疑TMA的范围。治疗上予以开始血浆置换治疗，血小板恢复较理想，但是贫血仍不改善（见图6）。

图6 治疗后血红蛋白及血小板变化贫血的元凶找到了!下面，再来寻找贫血的元凶。复查网织红细胞开始进行性下降，完善骨髓穿刺。骨髓涂片：骨髓增生低下；粒系比例高，未见有核红细胞。因此，考虑纯红再障，纯红再障的原因又是什么呢，主要包括以下几个方面（见图7）。

图7 纯红再障的原因检测细小病毒B19，发现细小病毒B19-IgM 123.14U/ml，较正常值明显升高，故予以对症治疗，暂停环磷酰胺、输血和观察。20天后，网织红细胞计数恢复正常，复查细小病毒B19-IgM 77U/ml（见图8）。

图8 对症治疗后网织红细胞计数恢复正常TMA导致肾损伤？再次评估疗效，这样看来，血液系统的问题已经基本解决~接下来，再来着手解决肾脏的问题。患者完善肾活检（见图9），提示典型TMA样病变。患者行肾活检后，出现大出血，积极栓塞止血、输血支持等治疗，血红蛋白逐渐恢复。

图9 肾活检结果然而，患者还在住院期间出现2次抽搐，排除感染、毒素、高血压等因素，考虑狼疮脑病或TMA所致。完善头颅核磁提示右侧半卵圆中心、双侧侧脑室周围白质异常信号，脱髓鞘病灶可能大，不除外狼疮脑病（见图10）。

图10 头颅核磁后续治疗情况（见图11）：

图11 后续治疗出院前评估情况（见图12）：

图12 出院前评估随访情况：患者出院8个月，血三系正常，尿量增多，规律血透2次/周。结语：结合本病例分析，狼疮患者出现肾脏、血液系统受累的原因分别是TMA和纯红再障。虽然SLE的诊断大都是相似的，但是每一位患者背后可能有其各自的故事和不幸。临床医师在诊疗这份疑难病例的过程中，步步惊心，化险为夷。抓住疑点，及时复盘，抽丝剥茧，找出真凶。

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文整理：金迪 王玉伟

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