降脂药不只有他汀！长期吃他汀血脂不达标，联合几种降脂药更有效

71岁的刘大爷是一位冠心病合并高血压的患者，之前体检，虽然检查结果低密度脂蛋白为2.8mmol/L（正常＜3.4 mmol/L），并没有血脂异常的表现，可医生的建议是让他把低密度脂蛋白（LDL）控制在1.8mmol/L以下。刘大爷一直在吃他汀，可如果按照医生给的这个标准，他的血脂从未达标过。

67岁的马大爷也是一位长期吃他汀的患者，他有糖尿病16年，在一次体检的时候，医生开始让他吃他汀。原因是他的甘油三酯偏高，而且根据他常年糖尿病病史来判断，他的低密度脂蛋白水平其实也不达标。马大爷的检查结果是3.1 mmol/L，而医生给的降脂目标也是1.8mmol/L以下。

两个患者代表了我国很多中老年患者的血脂控制情况。也就是说这些患者虽然一直坚持吃他汀，但是低密度脂蛋白都没有达到医生要求的标准。很多患者拿常规的正常标准小于3.4mmol/L来要求自己，觉得只要不高于这个水平，就安全了。其实不然。

低密度脂蛋白小于3.4mmol/L，这个常规的标准是针对心血管低风险人群制定的，适用于健康的成年人以及单纯血脂升高的患者，对于该类人群，能降到3.4mmol/L就是达标的。可是，对于心血管中危风险人群，应该以小于2.6mmol/L为达标值；高危人群应该以小于1.8mmol/L为达标值；极高危人群应该以小于1.4mmol/L为达标值。

至于如何判断自己是低危、中危，还是高危、极高危，这需要根据患者的病史、病程、病情等来综合评估，具体要找专业的医生来评估确诊。比如，如果患者只有几年的高血压病史且属于一级高血压，那就算是中危人群，可如果患者属于3级高血压且病程长达数十年，那就算是高危人群了。

建议中老年患者在就医时，详细跟医生说明自己的情况，让医生评估风险，有针对性地用药，并给出适合个人的降脂目标。

上面说到了，我国患者的血脂达标率很低，尤其是一些心血管高危和极高危风险的人群。一方面患者本身对降脂目标就不确定，不知道降到多少才算合格，所以就无从下手；另外一方面，用药问题也是导致血脂不达标的关键原因。

目前大多数患者降血脂都靠吃他汀，殊不知单独服用他汀对很多患者来说是不够的。因为他汀类药物的降脂效果有限，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到一定水平后就很难继续降下去了。据统计，我国极高危人群中，服用他汀后，低密度脂蛋白达标率只有23.9%。对于这类患者，一般都需要联合用药治疗，包括联合依折麦布、贝特或烟酸类、PCSK9抑制剂等。

1. 依折麦布：通过与小肠绒毛上皮细胞结合，抑制食物中胆固醇的吸收，具有疗效确切、不伤肝脏、副作用少等优势。

2. PCSK9抑制剂：目前市面上有依洛尤单抗注射液，是一类比较新的降脂药，优势是比他汀的降脂能力更强，药效维持时间长，只需要每两周或每一个月注射一次，副作用少，但是价格贵，还没有进医保。

3. 贝特类或烟酸类：常用非诺贝特、阿昔莫司等，主要用于降低甘油三酯，安全性高，适用于服用他汀后甘油三酯不达标的患者。

根据临床试验研究：

• 单独服用中等强度的他汀，LDL-C能降低约30%；
• 高强度他汀能降低LDL-C约50%；
• 高强度他汀+依折麦布能降低LDL-C约65%；
• 单独用PCSK9抑制剂能降低LDL-C约60%；
• PCSK9抑制剂+高强度他汀能降低LDL-C约75%；
• PCSK9抑制剂+高强度他汀+依折麦布，能降低LDL-C约85%。

基于此，相关指南建议用药方案如下：

1. 降低LDL-C首选他汀治疗，高危、极高危人群建议选择最大耐受剂量的高强度他汀；

2. 若服用最大耐受量他汀后LDL-C仍未达标，首选联合依折麦布治疗，必要时可加用PCSK9抑制剂，若无法用PCSK9抑制剂，可选择贝培多酸或胆汁酸螯合剂；

3. 若服用最大耐受量他汀后甘油三酯未达标，可以联合非诺贝特、二十碳五烯酸乙酯、阿昔莫司等主要降低甘油三酯的药物来治疗；

4. 无论服用哪些药物，健康的生活习惯必须长期坚持，要注意保健品、膳食补充剂等无法代替药物治疗。