冠心病、心绞痛合并高血压等十种情况，如何用药？一文理清！
冠心病用药怎么选？看看心率、看看血压、看看合并症，对号入座！
我国冠心病的发病率及患病率均明显增加，如何规范治疗冠心病已成为每个心内科医生所必须掌握的基本技能之一。通常来说，冠心病的治疗有两个目标：预防不良心血管事件和减少心绞痛症状发作。
经典的抗心绞痛药物有硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙拮抗剂。然而近年来更多的新型抗心绞痛药物问世，其中包括尼可地尔、曲美他嗪及雷诺嗪，给我们管理冠心病患者带来了许多新的武器。
但是这么多的抗心绞痛也给我们带来了新的困惑，如何准确地选择最适合患者的方案呢？今天就跟大家谈一下冠心病患者在不同临床情况下的最佳抗心绞痛药物选择！
一、基础心率快
推荐：当基础心率＞70次/分时，应首选能够降低心率的抗心绞痛药物，例如β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂和伊伐布雷定。如果单药应用后心率仍然＞70次/分，可以选择β受体阻滞剂+伊伐布雷定。
不推荐：当基础心率＞70次/分，不推荐二氢吡啶类钙拮抗剂、硝酸酯类，因为这两类药物可能会反射性增加心率；不推荐β受体阻滞剂联合非二氢吡啶类钙拮抗剂，因为存在高度房室传导阻滞的风险；不推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂联合伊伐布雷定，因为伊伐布雷定仅通过 CYP3A4 代谢，而地尔硫卓、维拉帕米等非二氢吡啶类钙拮抗剂是中效的CYP3A4 抑制剂，会使伊伐布雷定的暴露量增加 2～3 倍，易导致严重的心动过缓。
二、基础心率慢
推荐：当基础心率＜55 次/分-50 次/分时，可优先选择二氢吡啶类钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔等，因为这些药物可能会反射性升高心率。
不推荐：当基础心率＜55 次/分-50 次/分时，不推荐β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂和伊伐布雷定等这些能够进一步降低心率的抗心绞痛药物。
三、高血压
推荐：应首选具有明确降压效应的药物，如β受体阻滞剂和二氢吡啶类钙拮抗剂。
四、低血压
推荐：应优先选择对血压没有影响的伊伐布雷定（如果伴有基础心率偏快）、雷诺嗪或曲美他嗪等。
不推荐：应避免使用钙拮抗剂、β受体阻滞剂、硝酸酯等显著降低血压的抗心绞痛药物，因为这些药物可能会影响冠状动脉血流灌注。
五、左室功能障碍或心力衰竭
推荐：应首选能够明确改善心衰预后的β受体阻滞剂，在此基础上如果心率仍＞70次/分，可考虑联合伊伐布雷定。必要时可联合曲美他嗪。
不推荐：应避免使用具有负性肌力作用的地尔硫卓、维拉帕米等非二氢吡啶类钙拮抗剂。
六、心房颤动
推荐：应首选能够降低心率的β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。必要时可联合雷诺嗪。
不推荐：应避免使用伊伐布雷定，因为伊伐布雷定特异性作用于窦房结的If通道，在房颤患者中是无效的甚至可能有害；应避免使用二氢吡啶类钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔等，因为这些药物可能会反射性增加心率，加重心绞痛。
七、血管痉挛性心绞痛
推荐：应首选钙拮抗剂和硝酸酯类药物，因为这两种药物可以预防冠脉痉挛。
不推荐：不推荐β受体阻滞剂，因为它们可以通过α受体介导的血管收缩引起冠脉痉挛。
八、糖尿病
推荐：应首选对血糖具有积极或中性代谢作用的抗心绞痛药物，有一些初步的研究证实曲美他嗪可提高葡萄糖利用率、雷诺嗪显著降低空腹和餐后血糖水平，应作为这类患者的首选药物；可以选择对血糖影响小的新型的α/β受体阻滞剂，比如卡维地洛等；可以选择硝酸酯类、尼可地尔、非二氢吡啶类钙拮抗剂等。
应避免选择选择性β1受体阻滞剂等。九、慢性阻塞性肺疾病
推荐：当这类患者心率偏快时，应选择伊伐布雷定、地尔硫卓、维拉帕米等；当这类患者心室功能保留时，应优选钙拮抗剂或硝酸酯类。
不推荐β受体阻滞剂，因为β受体阻滞剂可能会阻断β2肾上腺素受体，可导致支气管收缩和肺功能恶化，但是比索洛尔具有高β1选择性，是唯一不禁忌在慢性阻塞性肺疾病应用的β受体阻滞剂；当这类患者合并肺动脉高压伴右室功能不良时，不推荐使用非二氢吡啶类钙拮抗剂和非选择性β受体阻滞剂。
十、外周动脉疾病
推荐：应首选伊伐布雷定、雷诺嗪和曲美他嗪等，因为这些药物对血流动力学影响不大，能够维持外周的血流灌注。
不推荐：不推荐β受体阻滞剂，因为β受体阻滞剂一方面会减少心输出量而减少外周灌注，另一方面还会收缩外周血管；在严重缺血时，也应避免能够引起血压急性下降的钙拮抗剂和硝酸酯类。
总 结控制心绞痛发作是冠心病管理的一大目标，在临床实践中我们应根据患者合并症和心绞痛背后的病理生理学机制合理地选择抗心绞痛药物治疗方案，值得注意的是，当多种药物治疗后患者心绞痛仍频繁发作时，也需要考虑冠脉介入治疗和冠脉旁路移植术等血运重建治疗手段！
参考文献：[1] R Ferrari, PG Camici, F Crea, et al. Expert consensus document: A diamond approach to personalized treatment of angina. Nature Reviews Cardiology. 2018, 15:120-132.
[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2018,10(6):1-130.
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2个病例搞清楚！