呼吸治疗临床实践：插管后，血压快速下降，竟是因为它！

一名65岁的妇女因严重的COPD加重而紧急插管。她接受了快速顺序插管，使用琥珀胆碱用于麻痹，依托咪酯用于镇静。插管后不久，她开始低血压，血压从插管前的145/85降至插管后的95/60。在检查时，她有非常长的呼气期和弥漫性喘息。

这位病人低血压的鉴别诊断是什么？

该患者在插管后立即失代偿，这种情况的鉴别诊断较短。潜在诊断包括：食管插管（初始正确置入后气管插管可能移位并滑入食管）；主支气管插管；呼吸机回路问题、张力性气胸、镇静药物的血压影响；重度内源性PEEP（气流阻塞患者的空气滞留和过度充气，导致胸内压升高、静脉回流减少和心输出量受损）；由于正压通气和/或容量耗尽状态导致静脉回流减少的患者，右心前负荷依赖性较弱（如严重肺动脉高压）。

你能做些什么来梳理这种差异，明确问题的病因？

全面的体格检查可能揭示问题的来源。单侧无呼吸音和颈部静脉抬高提示张力性气胸，而单侧无呼吸音、颈部静脉正常和气管偏向安静侧胸部提示主支气管插管。血氧饱和度恶化和双侧呼吸音减弱/消失提示食管插管。胸部x线检查也可能显示存在气胸或主支气管插管，而用药记录审查可能指出镇静药物的作用。若要检查是否存在内源性PEEP，如果患者未进行自主呼吸，您可以对呼吸机进行呼气暂停，并检查总PEEP和设置PEEP之间的差异。在带有图形显示的呼吸机上，您也可以检查流量-时间曲线。在正常患者中，下一次呼吸前呼气流量归零。患者能够完全呼气，下一次呼吸到期时不再有呼气气流。在有auto-PEEP的患者中，在下一次呼吸输送之前，呼气流量不会恢复到零线。由于气流阻塞，呼气气流减慢并持续向升，直至输送下一次呼吸。观察图形显示上的呼气气流模式可确认是否存在内源性PEEP，但并不能告知问题的严重程度。

您应该如何处理最可能的问题来源？

鉴于患者因重度COPD急性加重而接受插管治疗，且可能存在大量气流阻塞，因此其低血压的最可能解释是内源性PEEP。这是一种常见于重度哮喘或COPD患者的问题，他们在呼气时滞留空气，并逐渐过度充气。这种过度充气导致胸内压升高，从而降低静脉回流，损害心输出量，从而导致血压降低。患者甚至可以因这种现象进入心脏骤停（通常是无脉性电活动骤停）。

有几种策略被用来预防或管理这个问题。

首先，可通过降低呼吸频率或潮气量来降低每分钟通气量。如果您每分钟向肺内注入的空气较少，患者就不得不呼出较少的空气，因此，空气滞留的可能性较小。

其次，您可以为患者提供更多的呼气时间。这是通过增加吸入时的流速，从而降低吸气时间与呼气时间的比值（i:E比值）来实现的。

最后，您可以使用支气管扩张剂和类固醇来促进支气管扩张，减少气道炎症并促进呼气。如果患者出现心动过缓或无脉搏，应将其与呼吸机断开，并让其胸部在滞留的空气逸出时放气。

管理内源性PEEP的一个关键方面是预测可能发生的情况。在严重哮喘和COPD恶化期间插管的患者是该问题的主要候选人，在这种情况下，您应始终保持警惕。

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