临床必备：冠心病常用药物使用小结

本文对冠心病的常用药物的使用进行了总结，包括一级预防用药、二级预防用药、介入围术期抗凝及溶栓常用药、冠心病合并其他疾病的用药。

冠心病一级预防用药主要针对冠心病危险因素进行治疗，主要危险因素包括高血压、高脂血症及糖尿病等。

1．冠心病合并高血压的常用药物

包括β受体阻滞剂、CCB、ACEI/ARB及利尿剂等。

（1）β受体阻滞剂

用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可将心率降至50次/分。

β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。

如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有多种，给予足够剂量，均能有效预防心绞痛发作。

为减少β受体被阻滞后引发的不良反应，目前更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔及阿替洛尔）。同时具有α受体和β受体阻滞作用的非选择性β受体阻滞剂，在CSA的治疗中也有效（如阿罗洛尔和拉贝洛尔）。

伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘者禁用β受体阻滞剂。PAD及严重抑郁是使用β受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高选择性β1受体阻滞剂。

无固定狭窄的冠状动脉痉挛（CAS）造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，此时CCB应为首选药物。

推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，而不宜使用普萘洛尔（具有内在拟交感活性）。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，由较小剂量开始。

（2）CCB

CCB几乎适用于所有类型的高血压患者。其中二氢吡啶类CCB优先适用于容量性高血压和合并动脉粥样硬化的高血压患者。

CCB降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于生活中习惯高盐摄入及盐敏感性高血压患者，而这更符合我国老年高血压患者的病理生理特点。

对变异性心绞痛或以CAS为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。

非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类CCB同样有效，但其药理特点包括松弛血管平滑肌，扩张血管作用，负性肌力效应较强，代表药物地尔硫䓬和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。

当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。β受体阻滞剂和长效CCB联用较单药更有效，两药联用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速。

非二氢吡啶类CCB地尔硫䓬或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。老年人、心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。

以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗不良反应小、疗效好，CCB联合RAAS抑制剂，前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB造成的踝部水肿可被ACEI或ARB消除。

（3）ACEI/ARB

对于稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。对于不能耐受ACEI的患者可改用ARB。

ACEI/ARB可引起急性肾缺血肾小球灌注压不足而导致急性肾损伤，以及GFR下降，肌酐水平升高，导致血钾水平升高，故双侧肾动脉狭窄或高钾血症患者禁用。

应用ACEI治疗高血压的患者，一旦怀疑发生血管神经性水肿，患者应终身避免使用该药，以免引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应。

2．调脂治疗的常用他汀类药物

稳定性冠心病患者LDL-C的目标值应＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或ACS），治疗目标应为LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。如某些患者LDL-C水平能降至1.4 mmol/L（55 mg/dl）以下，则不需减少药物剂量。

为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（Ezetimibe）10 mg/d。TG或LDL-C水平增高的高危患者可考虑联用降低LDL-C的药物和一种贝特类药物或烟酸类药物。

冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案：

A ：ACEI、抗血小板治疗（anti-platelet therapy，如用阿司匹林及 P2Y12 受体拮抗剂等）及抗心绞痛治疗（anti-angina therapy，如用硝酸酯类药物及非二氢吡啶类CCB）；

B：β 受体阻滞剂（β blocker）与控制血压（blood pressure control）；

C：戒烟（cigarette quitting）与控制血脂（cholesterol lowering）；

D ：合理饮食（diet）与控制糖尿病（diabetes control）；

E：运动（exercise）与教育（education）。

1．硝酸酯类药物

硝酸酯类药物为首选抗心肌缺血的血管扩张剂。硝酸酯类药物联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗CSA，较单独用药可发挥更大的抗缺血效果。

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟，以减少或避免心绞痛发作。目前国内临床应用的硝酸甘油大多为普通片剂，硝酸甘油舌下片剂舌下崩解迅速、起效更快、效用持续时间长、有效期长，可作为心绞痛发作时缓解症状的优先选择。

长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜心绞痛的慢性长期治疗。用药时应注意给予足够的无药间期（通常每日应有6～8小时的间歇期），以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间宜停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。

服用西地那非治疗勃起功能障碍者，24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛患者均不宜使用硝酸酯类药物。

2．非二氢吡啶类 CCB

非二氢吡啶类CCB代表药物有地尔硫䓬和维拉帕米，血管作用选择性差，对心脏具有负性变时、负性传导、负性变力作用，更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者。

由于非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫䓬。

在与β受体阻滞剂联用时，非二氢吡啶类CCB可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左心室功能不良患者应避免两药联用。

3．抗血小板药物

目前，临床上用于治疗冠心病的抗血小板药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶类（氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶类（替格瑞洛）。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂主要短期用于某些接受PCI的患者，代表药物包括依替巴肽、替罗非班、阿昔单抗。

（1）阿司匹林

如无用药禁忌证，所有患者均应长期服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d（常用剂量为100mg/d）。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。

（2）氯吡格雷

主要用于冠状动脉支架植入后及阿司匹林禁忌患者。该药起效快，顿服600mg后2～6小时即能达到有效血药浓度，顿服300mg后6～24小时达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg，每日1次口服。

对无高危因素的稳定型心绞痛及接受溶栓药物治疗的患者应作为优先选择，包括择期PCI患者。

（3）替格瑞洛

目前欧美指南对于ACS患者中替格瑞洛的推荐等级已经提升。对于有氯吡格雷抵抗及有使用禁忌的患者可优先考虑使用。

冠心病患者接受介入诊治时，围术期除合理使用抗血小板药物治疗外，还需使用相应的抗凝药物，同时发病时间＜12小时的STEMI患者需接受溶栓治疗。

部分冠心病患者接受PCI后发生出血事件（多见消化道溃疡出血），此时应停用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），行紧急止血处理，监测血红蛋白变化，若无继续下降可给予LMWH（皮下注射1支，每日1～2次），待出血病情稳定3～5天可先恢复服用氯吡格雷，然后酌情恢复服用阿司匹林。

部分服用华法林治疗的冠心病患者接受PCI前应将华法林减量，监测INR至1.5以下时加用阿司匹林和氯吡格雷，然后进行常规PCI，术中需监测ACT，以指导肝素用量。

1．普通肝素

为常用抗凝药物，主要通过激活抗凝血酶而发挥抗凝作用。使用中需要监测APTT。

2．LMWH

是从普通肝素中衍生出的小分子复合物，可以皮下注射，无需监测APTT，使用方便，其疗效等于或优于普通肝素。临床常用制剂包括达肝素、依诺肝素及那屈肝素。

3．直接凝血酶抑制剂

临床常用制剂包括水蛭素衍生物（比伐芦定）和合成的凝血酶抑制剂（阿加曲班）。

比伐芦定是凝血酶直接、特异、可逆性的抑制剂。肾功能正常时的比伐芦定半衰期为25分钟，轻度肾功能不全时[eGFR为60～89 ml/（min•1.73m2）]不影响其代谢，中度至重度肾功能不全时其消除率下降约20%，而透析患者则可下降 80%，所以使用比伐芦定时应适当减量并监测 ACT。

4．磺达肝癸钠

通过选择性结合于AT Ⅲ，磺达肝癸钠可增强ATⅢ对因子Ⅹa原来的中和活性约300倍，进而阻断凝血级联反应，并抑制凝血酶的形成和血栓的增大。

磺达肝癸钠不能灭活凝血酶（活化因子Ⅱ），并对血小板没有作用。将直接PCI作为再灌注策略时，不宜选择磺达肝癸钠抗凝。

5．口服抗凝药物治疗

STEMI急性期后，下述情况需口服抗凝药物治疗：超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林3～6个月；合并心房颤动者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR2～3。

若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时，需注意出血的风险，严密监测INR，缩短监测间隔。

6．溶栓治疗

STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但静脉溶栓仍然是较好的选择，不能开展急诊PCI的基层医院或存在急诊PCI禁忌的患者可首选静脉溶栓。

表1 STEMI常用溶栓药物一览表

包括心力衰竭、心房颤动、脑卒中及肾功能不全等，其中心力衰竭较为程序化，其他合并疾病由于药物使用方法及注意事项较特殊，需个体化治疗。

对于冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者，目前被公认能够提高心力衰竭患者生存率的治疗药物包括：ACEI/ARB、β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯 20 mg，每日1～2次口服）。上述药物的有益作用既与血管保护作用有关，也与神经激素阻断作用相关。

1．利尿剂

表2 急性及慢性充血性心力衰竭常用利尿类药物一览表

2．血管扩张剂

收缩压水平是评估该类药物是否适宜的重要指标，收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压为90～110mmHg的患者应谨慎使用；收缩压＜90mmHg的患者禁用。

表3 急性及慢性充血性心力衰竭常用扩血管类药物一览表

3．正性肌力药

适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤缓解组织低灌注）或心输出量降低伴循环淤血的患者。这类药物可使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并升高血压，但以增加左心室后负荷为代价。

需要注意的是，冠心病合并心力衰竭患者应用正性肌力药可能有害，因为正性肌力药本身的血管扩张特性或其与血管扩张剂联用导致的血压下降和（或）心率增快可降低冠状动脉血流灌注，对患者不利。

表4 急性及慢性充血性心力衰竭常用正性肌力药物一览表

资料来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南（第2版）. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2018, 10(6): 1-130.