降压药超全总结：当高血压遇上肾功能不全，降压药该如何选择？
*仅供医学专业人士阅读参考
降压目标
2.蛋白尿30~300 mg/d或更高时，建议降压目标为＜130/80 mmHg，60岁以上的患者可以适当放宽降压目标；指南建议18-60岁的CKD合并高血压患者在血压≥140/90 mmHg时启动药物降压治疗；3.血液透析患者：透析前收缩压＜160 mmHg（含药物治疗状态下）；4.腹膜透析患者：血压目标值＜140/90 mmHg，年龄＞60岁患者血压控制目标可放宽至＜150/90 mmHg。二
CKD分期
指南推荐的降压原则
各指南推荐的降压原则总体一致，为了便于阅读，以下为小编根据《中国高血压防治指南（2018年版）》和《中国老年高血压管理指南（2019年版）》整理的版本，有如下原则：1.对于CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂），单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用；2.应用ACEI或ARB时，应从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病者，用至可耐受的最大剂量；3.CKD 3-4期患者，应谨慎使用ACEI或ARB，初始剂量可减半，严密监测血钾和血肌酐水平以及肾小球滤过率，并及时调整药物剂量和剂型；4.CCB（钙通道阻滞剂，包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类）均可应用于CKD伴高血压患者，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用；5.CKD 4-5期患者应用利尿剂时推荐应用袢利尿剂（如呋塞米），醛固酮拮抗剂和ACEI或ARB联用可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险；6.β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，α/β受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期CKD患者的降压治疗；7.对于CKD 5期的患者，部分患者表现为难治性高血压，需要多种降压药联用。而血液透析患者使用ACEI或ARB应监测血钾和肌酐水平，要避免在透析血容量骤减阶段使用降压药，以免发生严重低血压。从各指南的推荐原则可以看出，ARB和ACEI是作为CKD患者降压治疗的首选，CCB也是比较好的选择。但是降压药物那么多，每一类降压药又略有不同，在遇到具体情况时，剂量该如何调整？哪些药物不可用？血透患者透析后是否需要补充剂量？下面为小编根据各大权威网站、指南、药品说明书以及相关文献，按照降压药的分类将各类降压药在肾功能受损时的剂量调整作了如下汇总。（注：本文所列剂量均为成人剂量）为方便阅读，有些药物后会附上原研药/常用药商品名。四降压药的分类及剂量调整
目前临床上常用的降压药主要有7大类，可以按照A、B、C、D、α受体阻滞剂、其他类（包括中枢性降压药和直接扩血管降压药）和复方制剂。1 、A：ACEI或ARB，即血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂。ACEI：即熟知的xx普利，包括贝那普利、卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利等。ACEI作用机制：抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素II的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。ARB：即我们熟知的xx沙坦，包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、替米沙坦和阿利沙坦。ARB作用机制：阻断AngⅡ1型受体而发挥降压作用。ACEI/ARB降压特点：可以降低尿蛋白、保护肾脏、逆转心室重构。但双侧肾动脉狭窄、高血钾及妊娠妇女禁用。ACEI与ARB的不同点：由于药动学的差异，ACEI在肾功能不全的患者中普遍需要调整剂量，而ARB大多通过双通道清除，在肾功能不全患者中不需要调整剂量。具体可见表1：表1 常用的ACEI/ARB类降压药应用于肾功能不全患者时剂量调整（点击可看大图）
β受体阻断剂分类选择性的β1受体阻断剂：如美托洛尔、比索洛尔等非选择性β受体阻断剂：普萘洛尔兼具α1受体阻断作用的非选择性β受体阻断剂：如拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔。降压特点：选择性β1受体阻滞剂对β1受体有较高选择性，因阻断β2受体而产生的不良反应较少，既可以降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。有气道痉挛性疾病患者禁用非选择性β受体阻滞剂，必须应用时应选高选β1阻滞剂。避免突然停药。慢性肾功能不全患者剂量调整：美托洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔均无需调整剂量。需要调整剂量的有：阿替洛尔和比索洛尔，具体如表2：表2 β受体阻滞剂应用于慢性肾功能不全患者的剂量调整（点击可看大图）
3、C：CCB，钙通道拮抗剂CCB分类：包括二氢吡啶类（如：氯地平、非洛地平、乐卡地平、硝苯地平、拉西地平、贝尼地平）和非二氢吡啶类（地尔硫卓、维拉帕米）。降压机制：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。降压特点：起效迅速、强力，降压疗效和幅度较强，疗效与剂量成正比。慢性肾功能不全患者剂量调整：CCB类药物主要经肝脏代谢为无活性的代谢产物，然后经肾脏排出，故而，目前临床上常用的CCB类药物用于CKD患者时无需调整剂量。维拉帕米虽然主要经肾脏代谢，但是研究发现肾功能损害患者不会影响其代谢，故无需调整剂量。4、D：利尿剂利尿剂分类：包括噻嗪类利尿剂（包括氢氯噻嗪和吲达帕胺）、袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米等）、保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯喋啶等）和醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）。降压机制：主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用。降压特点：控制高血压的利尿剂主要是噻嗪类。保钾利尿剂也可用于控制难治性高血压,与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。慢性肾功能不全患者剂量调整：对于CKD患者，轻中度肾功能不全可以选择噻嗪类利尿剂，重度肾功能不全则推荐选择袢利尿剂，而其他种类利尿剂均应避免使用。表3 常用利尿剂应用于肾功能不全患者时剂量调整（点击可看大图）
5、α受体阻断剂α受体阻滞剂：如多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪。降压特点：可用于男性前列腺增生，不作为降压药的一线选择，可用于难治性高血压。慢性肾功能不全患者无需调整剂量。6、其他降压药这一类的降压药不作为首选，可用于难治性高血压，主要包括以下3类：1）中枢性降压药：可乐定和甲基多巴等；2）交感神经末梢抑制药：利血平；3）直接血管扩张剂：代表药物为肼屈嗪。应用于慢性肾功能不全患者时具体剂量调整见表4。表4 其他类降压药应用于肾功能不全患者时剂量调整（点击可看大图）
7、复方制剂目前，有许多降压药含有两种或多种降压成分。也就是我们常说的单片复方制剂。单片复方制剂：通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成。这种复方制剂可以便于使用，提高依从性，但是在应用时需注意相应的组分可能需要调整剂量。传统的复方制剂：以利血平、氢氯噻嗪、盐酸可乐定为主要成分。新型的单片复方制剂：一般由不同降压机制的两种药物组成，多数为每天口服1次，使用方便，可改善依从性。目前我国上市的新型单片复方制剂主要包括以下几种：1.ACEI+氢氯噻嗪，如：卡托普利/氢氯噻嗪、赖诺普利/氢氯噻嗪、依那普利/氢氯噻嗪、贝那普利/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺等；2.ARB+氢氯噻嗪，如：氯沙坦钾/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、替米沙坦/氢氯噻嗪、奥美沙坦/氢氯噻嗪、坎地沙坦酯/氢氯噻嗪等；3.二氢吡啶类CCB+ARB，如：氨氯地平/缬沙坦、氨氯地平/替米沙坦等；4.二氢吡啶类CCB+ACEI，如：培哚普利/氨氯地平、氨氯地平/贝那普利等；5.二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂，如：尼群地平/阿替洛尔等；各种复方制剂应用于肾功能不全患者时，需要考虑该药的多种组分，如对于联合噻嗪类利尿剂的复合制剂，考虑到氢氯噻嗪不适用于重度肾功能不全的患者，不推荐该类药物用于肌酐清除率小于30 mL/min的患者。具体剂量如何调整？见表5：表5 复方制剂应用于肾功能不全患者时剂量调整（点击可看大图）
1.中国高血压防治指南（2018年版）[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-55.
2.中国老年高血压管理指南2019[J].中华老年病研究电子杂志,2019,6(2):1-27.
3.高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前言杂志（电子版）,2017,9(7):28-126.
4.Drug prescribing in Renal Failure:Dosing Guidelines for Adults.
5.各药品说明书.
6.uptodate.
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