几分钱1片的药，却是老年、盐敏感性、心衰、难治性高血压的首选

利尿剂用于降压治疗已经超过半个多世纪，多项临床研究证实，利尿剂不仅价格便宜，降压效果好，而且可以显著降低心血管事件的发生率和死亡率。

多个国内外指南充分肯定了利尿剂在高血压治疗中的重要地位，并将其作为治疗难治性高血压的基础用药。

根据利尿剂的强度不同，分为强效利尿剂、中效利尿剂、弱效利尿剂。强效利尿剂又叫做袢利尿剂，作用于肾小管的髓袢升支粗段，常用的包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。

中效利尿剂，又叫做噻嗪类利尿剂，作用于肾小管的远曲小管，根据化学结构不同又分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂，前者包括氢氯噻嗪、苄氟噻嗪，后者包括氯噻酮、吲达帕胺、美托拉宗。

氯噻酮、吲达帕胺、美托拉宗和氢氯噻嗪、苄氟噻嗪想比，具有扩张血管作用，且为降压的主要作用。其中中效利尿剂是降压治疗中最常用的，可能大家最熟悉的就是氢氯噻嗪和吲达帕胺。

弱效利尿剂，又叫做保钾利尿剂，也分为两类。其中一类利尿作用不依赖醛固酮，包括阿米洛利、氨苯蝶啶。另外一类为醛固酮受体拮抗剂，包括螺内酯和依普利酮。

利尿剂，适合大多数无禁忌证的高血压患者的初始治疗和维持治疗，其中尤其适合老年高血压患者、难治性高血压患者、合并心力衰竭的高血压患者、盐敏感性高血压患者。

大型的老年收缩期高血压研究结果显示，氯噻酮除了降低血压，可显著降低脑卒中、非致死性心力衰竭、心肌梗死的发生率。

80岁以上的老年高血压患者，接受以吲达帕胺缓释片为主，必要时加用培哚普利的降压治疗方案，显著降低了全因死亡率、致死性脑卒中、致死性和非致死性心力衰竭的发生率。

由于老年高血压患者对盐更敏感，且常表现为低肾素活性，因此利尿剂更适合老年高血压患者。

难治性高血压患者，往往表现为液体容量负荷重，没有使用利尿剂和使用利尿剂不足，是难治性高血压原因之一。

适当增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段，尤其是合理使用长效利尿剂对控制血压至关重要。

无论是急性心力衰竭，还是慢性心力衰竭失代偿期，都会伴有水钠潴留。强效利尿剂和中效利尿剂，都能够排钠利尿，有效缓解症状。因此，二者都是心力衰竭的强适应症。

对于高血压合并心力衰竭，有轻微液体潴留的，各国指南都推荐噻嗪类利尿剂作为首选，如果单用噻嗪类利尿剂效果不好，推荐改用或联用袢利尿剂，噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，联合可增强利尿效果。

我国居民的平均食盐量，明显超过世界卫生组织推荐的标准，高血压患者中50%-60%为盐敏感者。盐敏感型高血压属于难治性高血压，这部分人的血压水平与盐摄入量明显相关。

这部分人，除了一方面控制食盐摄入量，利尿剂和钙离子拮抗剂（地平类降压药）都具有排钠利尿的作用，可作为首选治疗药物。

对于每天食盐量超过12g的高血压患者，可优先选用氢氯噻嗪、吲达帕胺等噻嗪类利尿剂，同时由于高盐饮食也可激活局部的肾素-血管紧张素系统，因此也可联合普利类或沙坦类降压药。

另外，对于低肾素型高血压患者，肥胖的高血压患者，应用利尿剂也有较好的降压效果。

痛风患者禁用噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、苄氟噻嗪等），高血钾患者和肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）。

利尿剂通常不单独使用，而是采用小剂量与其他降压药联合，包括和地平类、普利类、沙坦类降压药合用。起到协同降压，减少不良反应的作用。

利尿剂与洛尔类降压药联合应用，可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免这两种药物联合使用。

对于适合使用利尿剂治疗的高血压朋友，如果是单药治疗，建议使用中小剂量作为初始治疗，如氢氯噻嗪12.5-25mg（半片至1片）、吲达帕胺（1.25mg或1.5mg），如果治疗后血压不达标，不建议继续增加剂量，而是需要联合地平类或普利类或沙坦类。