什么是难治性高血压？几种有效治疗顽固性高血压的方案供您选择
难治性高血压，又称顽固性高血压，是指在改善生活方式的基础上，应用合理、足量的包括一种利尿剂在内的 3 种抗高血压药物治疗1个月，血压仍未达标，或者至少需要 4 种药物才能使血压达标的高血压，是高血压当中的一种特殊类型，也是高血压治疗中比较棘手的问题，更是令心血管科医生比较头疼的问题。影响高血压患者血压难以控制的因素众多：随着社会节奏的增快、随着工作和生活压力的增加以及人口老龄化和人群肥胖发生率的增加，还有高血压人群服药依从性的下降，都导致难治性高血压越来越常见，排除因不合理治疗，排除白大衣性高血压，排除患者未正规按医嘱服药等多种因素导致的假性难治性高血压，有研究显示其发病率仍可高达 5%~15% 。难治性高血压因长期血压难以控制达标，更易发生心、脑、肾、眼底等靶器官的严重并发症，比如更易发生心肌梗死、心力衰竭、脑死亡等不良事件，严重者甚至可危及患者的生命，因此安全有效的治疗难治性高血压的临床意义重大；也是摆在临床医生，尤其是心血管科医生面前的难题。
难治性高血压应该如何处理呢？
一、首先要排除假性难治性高血压及合并其他严重疾病的高血压患者：（1）白大衣高血压；（2）继发性高血压；（3）未合理、足量、足疗程治疗的高血压；（4）合并其他严重疾病的高血压：严重肾功能不全，严重器质性心脏病，Ⅲ ~ Ⅳ级的心力衰竭、严重心律失常、严重支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者；如果合并其他的严重疾病，需要同时治疗合并的严重疾病；
二、在“A+C+D”方案的基础上联合第4种药物治疗难治性高血压
（一）、国内外的指南推荐，对于难治性高血压患者，在改善生活方式的基础上，推荐应用“A+C+D”方案控制血压；其中
A：是指血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）如依那普利、贝那普利等普利类降压药；或者是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如厄贝沙坦、坎地沙坦、缬沙坦、奥美沙坦等沙坦类药物。
C：是指钙离子通道阻滞剂（CCB），如硝苯地平缓释片、氨氯地平片、西尼地平等地平类药
D：是指氢氯噻嗪噻、吲达帕胺等噻嗪类利尿剂或呋塞米等袢利尿剂；
（二）如果经过“A+C+D”方案治疗，血压仍然控制不佳，那怎么办呢？
1、 继续寻找血压难以控制的可能原因：与患者充分沟通，继续努力寻找可能导致患者血压难以控制的原因，比如有没有睡眠障碍，有没有颈椎病、有没有焦虑症等等；叮嘱患者：1）、控制盐的摄入、2）控制体重、3）控制脂肪和淀粉的摄入；4）多摄入富含维生素的蔬菜水果；5）戒烟戒酒6）适当调节情绪保持，心理平衡、7）改善睡眠、8）、适当增加运动
2、 “A+C+D”在方案的基础上增加第4种药物
1）“A+C+D”+螺内酯
在足量的“A+C+D”方案的基础上增加小剂量的螺内酯，即螺内酯20mg每天，是很多指南的推荐，对顽固性高血压的治疗显著效果。有研究认为螺内酯可降低患者微量蛋白尿从而延缓肾功能恶化，并认为主要与螺内酯抑制RAAS，降低肾小球囊内跨膜压以及毛细血管内压，发挥其降压以及降低蛋白尿、改善肾功能的作用，对难治性高血压尤其合并糖尿病患者意义重大；因螺内酯的排钠保钾作用，对于血钾偏低的患者是首先，但使用螺内酯时需要监测血钾，需要注意乳腺增生的副作用，因为螺内酯的主要不良反应是高血钾、乳腺增生；螺内酯对收缩的压降幅效果更好。用药2 周后血压仍持续高于 180/110 mmHg，或者治疗过程中出现严重男性乳房发育、女性乳房胀痛等不良反应者，均需换用其方案进行降压药治疗；
2）“A+C+D”+特拉唑嗪
特拉唑嗪是a1受体阻断剂，能使平滑肌细胞松弛，使血管舒张，减少总外周血管阻力，具有明确的降压效果，已得到临床广泛应用；特拉唑嗪起始用量为0.5mg每晚一次，根据血压情况逐渐增加剂量，最大推荐剂量是10mg每天，当每日剂量超过4mg时，分早晚吃，晚上的剂量要大于早上的剂量。因特拉唑嗪能够明显改善前列腺增生症患者的症状，因此特别适合合并前列腺增生患者使用。特拉唑嗪对舒张压的降幅更好。使用过程中需要注意预防体位性低血压的发生。用药 2 周后血压仍持续高于 180/110 mmHg，或者治疗过程中出现出现直立性低血压者，需换用其方案进行降压药治疗。
3）“A+C+D”+比索洛尔
在足量的“A+C+D”方案的基础上增加比索洛尔，比索洛尔5 mg 晨起口服，1 次 /d，最大剂量为10mg。比索洛尔为高选择性β1受体阻滞剂，β- 受体阻断剂通过负性肌力、负性频率的作用进一步降压用药。更适合心率过快或伴有心绞痛、心肌梗死后等冠心病患者以及伴有心衰的患者使用。 2 周后血压仍持续高于 180/110 mmHg，或者治疗过程中出现伴有临床症状的窦性心动过缓（心率 <50 次 /min），窦性停搏，或心功能明显恶化者均需换用其方案进行降压药治疗。
4）A+C+螺内酯+特拉唑嗪
如果上述三种方案仍然无法良好控制血压：A+C+螺内酯+特拉唑嗪，也是可以选择的，但要注意血钾监测、注意体位性低血压的发生。
难治性高血压是目前高血压治疗的世界性难题，不仅因为其发病率逐年升高，而且更在于其病因复杂、影响因素众多，更在于难治性高血压患者更容易出现心、脑、肾等靶器官损害，导致更多种心血管不良事件的发生。目前公认的难治性高血压的发生机制：是交感神经系统及肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）的过度与持续的激活。发生难治性高血压的患者若不及时有效控制血压，很容易心、脑、肾、眼底等重要靶器官的损害，严重时可危及生命。因此，必须采用积极有效的治疗方法以控制患者的血压，降低包括心脑血管疾病在内的多种并发症的发生。