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高血压合并心力衰竭患者的血压管理

目前，心力衰竭仍是心血管领域尚未被攻克的堡垒。Framingham研究表明：高血压是导致心衰最常见原因。近15年我国心衰的主病因也由瓣膜病变为高血压。Butler J等的研究表明高血压可增加心衰发生率2-3倍。一项荟萃分析（68项随机对照研究，146810例患者）显示：降压可以预防心衰的发生。另一项荟萃分析（123项研究，613815例患者）也显示收缩压每下降10mm Hg，主要心血管疾病事件、冠心病、中风、和心衰的风险显著降低，且相对风险降低量与降压幅度成比例。

心衰A阶段应根据指南指导的降压方案来预防心衰的发生。2014 JNC8高血压指南指出：噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB作为初始选择药物，可单独或联合使用。在心衰A阶段的推荐在心衰B阶段仍然适用。ACEI和BB可以改善心衰B阶段的心室重构，降低死亡率和致死率。长期降压治疗可以延缓心衰的恶化。对于HFrEF的C阶段心衰患者：应接受指南指导的药物治疗,包括利尿剂、ACEI（ARB若不能耐受ACEI）、BB及醛固酮拮抗剂，若血压仍不达标，加用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯可能有效。对于可耐受ACEI或ARB的慢性HFrEF患者，可使用新型血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂替换ACEI或ARB以进一步降低死亡率。非二氢吡啶类CCB及莫索尼定应避免使用，α受体拮抗剂应避免使用除非其他降压药物无法达到充分降压效果。对于HFpEF的C阶段心衰患者:可使用B阻滞剂、ACEI 和ARB控制高血压,使用硝酸酯类或磷酸二酯酶抑制剂治疗HFpEF无效。

2014 JNC8高血压指南指出：年龄>60岁，降压目标<150/90mmHg，年龄<60岁或合并CKD或糖尿病，降压目标<140/90mmHg。但此靶血压水平不足以预防心衰发生。2015年的SPRINT 研究结果显示：和SBP<140mmHg组相比，SBP<120mmHg组心衰、心血管死亡、全因死亡风险均明显降低。故2017 ACC/AHA/HFSA将心力衰竭A阶段靶血压值定在小于130/80mmHg。对于心衰失代偿期，靶血压值并非越低越好。Val-HeFT研究显示：与其他三组（平均SBP≈130mmHg）相比，SBP≤110 mm Hg组患者具有更高的死亡率。使用EPRP和DIG研究的数据显示：在轻中度左心室收缩功能障碍（30%<LVEF<50%）的心衰患者中，血压和心衰死亡率之间呈U型关系，血压过高或过低均增加死亡率，收缩压在130mmHg左右死亡率最低。在重度左心室收缩功能障碍(LVEF<30%)的患者（可能处于心衰恶化C阶段或D阶段），血压和心衰死亡率之间呈线性关系，血压越低死亡率越高，提示不能将心功能较差的患者血压降的太低。因此，慢性心衰患者合并高血压患者的血压管理应该关注心衰的发展阶段，不能一概而论。2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南更新指出：心衰C阶段，应将收缩压控制在130mmHg以下，但仍需大规模RCT来证实。

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