王增武教授：中青年高血压诊疗要点

近年来，随着生活方式的改变和生活节奏的加快，高血压患病呈现出年轻化的趋势。2017年发表于Circulation杂志的我国2012—2015年高血压调查提示，中青年高血压（18~64岁）患者占总体高血压人群约78%；大规模的流行病学调查结果告诉我们，对于我国中青年高血压的治疗不容忽视。‍

一、中青年高血压的临床特征

1.缺乏典型症状；

2.超重/肥胖和代谢异常者比例高；

3.多为轻度高血压；

4.家庭自测血压比例较低；

5.常见舒张压升高；

6.依从性和血压控制率低。

二、中青年高血压的病理特点

与以动脉硬化、容量超负荷等为主的老年高血压相比，大多数中青年高血压患者的外周阻力显著升高，但无明显动脉弹性异常。

交感神经系统活性增高是中青年高血压患者的重要发病机制，常伴心率加快。肾素-血管紧张素系统（RAS）激活对高血压的发生发展至关重要，特别是对那些肥胖和合并代谢综合征的人群。

基于以上中青年高血压的病理生理特征，抑制交感神经系统的β受体阻滞剂、抑制RAS的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB），可能更有助于中青年患者的血压控制。

三、

中青年高血压的临床评估与诊断

1.选择性筛查排除继发性高血压

继发性高血压占5%~15%，常见病因包括肾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症（PA）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

选择性筛查：

怀疑PA伴严重高血压、自发或利尿剂引起的低钾血症患者。

降压治疗前检测血醛固酮：肾素活性比（ARR），因为ACEI/ARBs、β受体阻滞剂或利尿剂等降压药可能会干扰ARR，使结果难以解释。

高度关注甘草、皮质类固醇、非甾体抗炎药或避孕药等药物导致的高血压，特别是女性。‍

降压治疗前，准确的血压测量和CVD风险评估在青年、中年和老年患者中同样重要。

2.准确测量血压

准确测量血压是诊断高血压的基础。除了常规的诊室血压测量外，诊室外血压测量，包括动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）。目前在我国，诊室血压测量仍是诊断高血压的“金标准”。

中青年高血压人群常见“白大衣高血压”和“隐匿性高血压”，仅凭诊室血压测量不足以准确诊断。因此，对于新诊断的诊室血压值较高的患者，建议使用ABPM或HBPM加以确诊。积极使用HBPM并通过自我测量了解血压的动态变化有助于消除治疗惰性，改善血压的控制。

四、中青年高血压的降压治疗

1.降压原则

2.降压目标

无并发症的高血压患者：降压目标＜140/90 mmHg，能耐受者可进一步降至130/80 mmHg。

合并糖尿病或心力衰竭的患者：治疗目标＜130/80 mmHg，或按照相关指南进行个体化管理。

3.非药物治疗

生活方式干预对于中青年患者尤其重要，尽早开始生活方式干预，可延缓高血压进程及降低CVD风险。

生活方式干预包括：

限盐（

控制体重（BMI2，男性腰围

戒烟并避免吸“二手烟”；

限酒（男性

有氧运动（如步行、慢跑、骑自行车、游泳等，每天运动30分钟以上，每周5~7次）；

减轻精神压力。

4.药物治疗

1级高血压患者经过数周生活方式干预后血压仍不达标时，应考虑药物治疗，而2级或3级高血压、CVD高危或已经合并CVD的患者，应在生活方式干预的同时考虑联合药物治疗。

在药物选择方面，常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，但由于交感神经系统和RAS过度激活在中青年高血压患者中更为常见，因此β受体阻滞剂和ACEI/ARB应作为首选，若心率＞80次/分，可优先选择β受体阻滞剂，反之则可优先选择ACEI/ARB。

联合药物治疗方案：

5.中青年高血压的降压药物选择——β受体阻滞剂

在中青年患者中，尤其是心率80次以上，有明显的交感活化的患者，β受体阻滞剂非常适合，可有效降压和预防CVD事件。阿罗洛尔兼具β受体阻滞剂与α受体阻滞剂的作用，平稳降压、不影响代谢，是中青年患者降压的可信之选。

五、要点总结

1.鼓励应用家庭血压监测手段，用于高血压的诊断。

2.积极筛查CVD危险因素，并进行心血管综合风险的评估和分层。

3.一般高血压患者目标血压控制为

4.提倡将积极的生活方式干预作为高血压管理的有效手段。

5.无心血管并发症的高血压患者，常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药。由于交感神经系统和RAS过度激活在中青年高血压患者中更为普遍，因此β受体阻滞剂和RAS抑制剂（ACEI/ARB）可有效降低这些患者的血压（尤其是舒张压），可作为首选。其中β受体阻滞剂更适用于合并心率增快、冠心病、心衰的患者，而ACEI/ARB更适于合并代谢紊乱或慢性肾脏病的患者。此外，ACEI/ARB也被推荐用于冠心病或心衰患者（与β受体阻滞剂的优先级相同）。

6.对于2级或3级高血压患者、合并多种CVD危险因素的高危患者，或单药治疗无效的患者，可启动联合治疗。推荐ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂联合使用，也可以采用β受体阻滞剂与CCB或利尿剂联合；对于舒张压和心率均升高的患者，可以选择β受体阻滞剂与ACEI/ARB联用。不推荐ACEI与ARB联合使用。

7.对伴发危险因素的高血压患者，应采取积极、综合的预防和治疗策略。

编排：李璞 | 审校：瑞雪