高血压、高血脂10余年，72岁血脂异常患者如何用药？
这是一例冠心病合并血脂异常的老年女性患者，有高血脂、高血压等危险因素，且有家族史，目前无需冠脉介入治疗。由于患者属于极高危人群，LDL-C应＜1.8mmol/L，后经氟伐他汀缓释片及依折麦布治疗，血脂控制达标。
袁霞 教授
苏州大学附属第一医院神经内科主任医师，医学博士，任苏州市医学会神经病学专业神经免疫学组副组长、苏州市认知障碍与神经心理学组副组长、苏州市医学会睡眠医学专业委员。
SCAD患者应注意自身危险因素的控制
《中国成人血脂异常防治指南（2016）》早已指出，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）属于极高危因素，其中包括急性冠脉综合征（ACS）、稳定性冠心病（SCAD）、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。
对此，国外指南，如《2018 AHA/ACC胆固醇管理指南》、《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》也同样认为ASCVD属于极高危因素。
而今年发布的《超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识（2020）》首次定义了超高危ASCVD患者，即发生过≥2次严重的ASCVD事件，或者发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD人群。
因此，作为ASCVD人群之一，SCAD患者应注意自身危险因素的控制。《稳定性冠心病诊断与治疗指南》就建议，SCAD患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，并推荐以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要干预靶点，目标值LDL-C<1.8 mmol/L。若LDL-C达标，也不应停药或盲目减量；若LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布10 mg/1次/d）联合应用。
两项国际注册研究显示，睡前口服氟伐他汀缓释片80 mg或氟伐他汀速释剂40 mg，每日两次，可降低LDL-C 38%，且氟伐他汀80 mg疗效相当于阿托伐他汀20 mg。
另一项分布全国6大地理区域的13个研究中心、纳入4090例既往12周内未接受过降血脂药物治疗的SCAD患者的全国多中心横断面研究观察到，氟伐他汀可满足中国SCAD患者的降脂需求。
而IMPROVE-IT研究结果建议，联合治疗（他汀类药物+ 依折麦布）以达到更低的LDL-C目标，或者增加使用中等强度他汀类药物剂量的他汀类药物耐受性。
值得注意的时，由于此前就有HPS2-THRIVE研究表明，中国接受他汀类药物治疗的患者肌痛和ALT＞3ULN的风险远远高于欧洲人群。因此在关注他汀类药物疗效的同时，还应关注其安全性。
对此，荟萃分析在对比分析过阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀后则发现，氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当，且在上述常用他汀中，氟伐他汀不良事件发生风险最小，其次为普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀。
综上所述，氟伐他汀可有效降低患者血脂水平，且安全性好，可作为SCAD患者的优选降脂药物。
72岁血脂异常患者间断胸痛10天，
这些危险因素都要控制！
病例资料
▎基本情况：女性，72岁，因“ 间断胸痛10天”于2020年5月5日首次就诊。
▎现病史：患者10天来间断发作胸痛，每次发作十余分钟，多于运动及情绪激动时发作，口服硝酸甘油能缓解，在外院做心电图示心肌缺血，后来院就诊。
▎既往史：高血压10余年，最高190/110 mmHg，口服硝苯地平控释片治疗，血压控制在150/90 mmHg左右，高血脂10余年，间断口服他汀类降脂药治疗4年前因急性非ST段抬高心梗行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），否认糖尿病史。
▎家族史：父亲和哥哥死于冠心病。
▎个人史：不吸烟，偶尔饮酒。
▎体格检查：体温36.1°C，血压162/89 mmHg，心脏听诊心率89次/分，律齐，心脏各瓣膜未闻杂音。双下肢轻度水肿。
★辅助检查
▎实验室检查：血常规检查结果正常（图1），生化检查结果显示总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）偏高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）偏低，尿微量白蛋白、谷草转氨酶（AST）偏高（图2）。
图1 患者血常规检查结果
图2 患者生化检查结果
▎静息心电图检查：窦性心律，完右，T波改变（图3）。
图3 患者心电图检查结果
▎胸部X线检查：肺纹理粗（图4）。
图4 患者胸部X线检查结果
▎心脏彩超及左胸功能：各房室内径大致正常，室壁厚度正常，前间隔及左室前壁运动幅度及增厚率减低。各瓣膜形态、活动未见明显异常。主动脉内径正常，肺动脉内径正常，提示节段性室壁节段性运动异常，左室舒张功能减低。
▎双下肢动脉超声：双下肢大动脉内-中膜不光滑，可见少量指纹沉积及散在不均质回声斑块，血流充盈不良，血流频谱呈三相至双相。
▎初步诊断：高血压3级（很高危）、冠心病 、高血脂症、冠状动脉介入术后。
①初步诊疗方案。该患者为ASCVD极高危人群，建议降脂目标值LDL-C<1.8 mmol/L，非HDL-C<2.6 mmol/L。患者血脂中度增高，可给予中等强度他汀治疗，治疗方案如下。
表1 初步诊疗方案
②复查情况。患者血压、血脂控制良好，未出现胸闷、胸痛症状（图5）。
图5 患者复查生化指标情况
③病例小结。本患者为老年女性，有高血脂、高血压等危险因素，且有家族史，经冠脉造影检查，冠心病诊断明确，目前无需冠脉介入治疗。由于患者属于极高危人群，LDL-C应控制在1.8 mmol/L以下，后经氟伐他汀缓释片及依折麦布治疗，血脂控制达标。此外，该患者长期口服抗血小板药物、他汀类降脂药、β受体阻滞剂、RAS阻断剂，可改善心室重构及心肌缺血，减少心绞痛发作。
④诊疗体会。根据中国血脂治疗指南，中国人的血脂水平一般为中度增高，宜选用中等强度他汀治疗。氟伐他汀属于中等强度他汀，可经过肝脏排泄，对肾功能不全的患者可以放心应用。此外，氟伐他汀不经过CYP3A4代谢，药物相互作用少。基于上述原因，老年人应用他汀治疗时，应选择氟伐他汀等中等强度、药物相互作用少，可使LDL-C达标的降脂药。
★专家点评
现病史和既往史简明扼要描述患者的病史特点，各项辅助检查详尽描述该案例各项辅助检查所显示的病变情况，为诊断及治疗策略的分析做铺垫。
疾病诊断准确、全面，且有相关检查指标作依据。治疗方案准确,药物选择合理。并作了危险因素评估，制定了治疗目标。治疗结果描述真实、客观，随访中有症状体征的变化以及密切关注的指标，最后还作了病例小结和诊疗体会。
参考文献：
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