高血压管理，我们是否需要一部全球指南？| GW-ICC 2020
看刘靖教授为你解读《ISH 2020国际高血压实践指南》！
尽管采取了不少措施，全球高血压及心血管疾病的患病率还在不断上升，由此带来的致残、致死事件的不利影响也仍在不断加深。据2010年数据统计，当前全球约有13.9亿高血压患者，其中低收入国家（LMIC）患者10亿，而高收入国家（HIC）患者超3亿。
为了“改善血压升高带来的全球负担”，今年5月国际高血压学会（ISH）颁布了《ISH2020国际高血压实践指南》。这是继1999年和2003年与世界卫生组织（WHO）联合发布高血压指南以来，ISH首次独立发布国际高血压指南。
那么，这样的模式是否真的具有全球指导意义？高血压管理，我们是否需要一部全球指南？在10月19日的长城心脏病学会议（GW-ICC 2020）、亚洲心脏学会大会（AHS 2020）高血压论坛中，北京大学人民医院的刘靖教授分享了他的看法。
指南那么多，
我们能从ISH指南中学习什么？
近年来高血压领域颁布了数部指南，包括美国、欧洲、中国、日本、韩国等多个国家和地区相继更新了高血压指南。然而在高血压负担更重的LMIC地区，比如非洲，只有25%的国家有自己的高血压指南，其余大部分参考欧洲等发达国家的指南。但由于资源匮乏，这些低收入国家既没有训练有素的卫生保健人员，农村诊所也没有牢靠的电力供应，更不用说基本的诊室血压设备，指南推广困难重重。
表1.近期国际指南一览
而作为旨在为全球高血压提供实践指南的ISH指南，它关注到了不同国家地区的资源状况，参照近期相关指南，凝练了有循证支持的具体内容，并以实用的形式制定了基本标准和最佳标准两种管理标准，以便在资源匮乏或资源充足的情况下，临床医护人员和社区健康工作者也能采用。因此尽管我们有2018版最新高血压指南，但这份ISH指南仍然值得我们学习借鉴。
1高血压定义分级简化ISH指南将血压分为正常血压、正常高值血压、1级高血压、2级高血压， 并依据分类情况给与相关建议或治疗，便于临床医生的操作。
正常高值血压患者，可以通过生活方式干预改善血压情况；如果生活干预不能改善，可以选择药物治疗。
确认为高血压的患者（1级高血压、2级高血压）则需要进行恰当的药物治疗。
表2.基于诊室血压的高血压分类
科学、准确地测量血压是后续诊断、治疗的前提。ISH指南中对于血压测量的最佳标准为：
▎初步评估：
测量双臂血压，如果双臂血压差值＞10mmHg，请使用血压值较高的手臂进行测量。如果双手臂血压差值＞20mmHg，请考虑进一步检查。
▎站立位血压：
如果有症状提示治疗中的患者有体位性低血压，应测量站立位血压；
老年人和糖尿病患者初次就诊时也应测量站立位血压。
▎无人看管的诊室血压：
能提供更标准的评估，但比一般诊室血压测量值更低，对应的高血压诊断的阈值仍不确定；
对于大多数治疗决策仍然需要通过诊室外血压来再次确认。
图1 如何测量血压
3关注细节ISH指南也特别关注细节问题。有些药物或物质可能会引起血压升高，或者在某些患者中可能会拮抗高血压治疗的降压作用。
比如某些患者正在使用的口服避孕药，以及在亚洲或非洲常被广泛使用麻黄、甘草、人参等草药。对所有患者（确诊高血压和有高血压风险）都需要筛查可能加剧血压升高或干扰降压药降压作用的物质。
表3 加重和诱发高血压的因素
在高血压的非药物治疗中，除了日常的戒烟、规律锻炼（中等强度有氧运动、阻力锻炼30min/天，5~7/周或高强度间歇训练），指南中也更加强调了减轻压力，减少空气污染及冷空气暴露的重要性。
此外，在这一份全球化的指南中也更关注不同种族与高血压的关系。
比如在非裔人群中，高血压及高血压介导的靶器官损害（HMOD）发病年龄更早，而且难治性及夜间高血压的情况较为普遍，合并慢性肾脏病、中风、心衰以及死亡的风险都相比其他人群更高。而在生理层面，RAAS系统在非裔人群中相对不活跃，但盐敏感问题更突出。
而东亚高血压患者对盐敏感，并伴有轻度肥胖可能性更大。与西方人相比，东亚人更容易患脑卒中（特别是出血性脑卒中）和非缺血性心力衰竭。与欧洲人相比，清晨高血压和夜间高血压在亚洲也更为常见。南亚人口特别容易患心血管疾病和代谢疾病，包括CAD和2型糖尿病。
这些问题都提示我们，在不同的人中，需要给予针对性的血压处理策略。
4评估、治疗、管理流程化
图2 ISH指南：高血压管理一览表
在ISH指南的整个高血压管理过程中都制定了“双重”标准，无论是基本标准还是最佳标准都做了流程化的图表，便于临床参考使用。而且这些流程都非常简化，清晰易懂，值得我们在未来的指南修订中借鉴学习。同时我国幅员辽阔，东西部资源差异显著，未来是否引入“双重”标准也值得探讨！对此，原世界高血压联盟主席、中国高血压联盟主席刘力生教授在会后的总结点评中也表示赞同。当前全国有2.7亿高血压患者，按照健康中国2030规划，到2022年和2030年，心脑血管疾病死亡率需要分别下降到209.7/10万及以下和190.7/10万及以下；30岁及以上居民高血压知晓率分别不低于55%和65%；高血压患者规范管理率分别不低于60%和70%；高血压治疗率、控制率持续提高。如何达到规划目标？ISH指南中“双重”标准、简化流程、关注细节等特点都值得我们参考！参考文献：
[1].Huang W, Wang L, Li J, et al. Short-Term Blood Pressure Responses to Ambient Fine Particulate Matter Exposures at the Extremes of Global Air Pollution Concentrations. Am J Hypertens.2018;31(5): 5 90–599.
[2]. Baccarelli A, Barretta F, Dou C, et al. Effects of particulate air pollution on blood pressure in a highly exposed population in Beijing, China: a repeated-measure study. Environ Health. 2011;10:108.
[3]. Guan T, Xue T, Wang X, et al. Geographic variations in the blood pressure responses to short-term fine particulate matter exposure in China [published online ahead of print, 2020 Mar 17]. Sci Total Environ. 2020;722:137842.
专家简介
刘靖 教授
北京大学人民医院心内科主任医师，高血压专业负责人，研究生导师。现为欧洲心脏病学会（ESC) 高血压委员会、欧洲高血压学会（ESH）血压监测工作组及中华医学会心血管病分会（CSC）预防管理学组委员；中国高血压联盟（CHL）理事兼副秘书长；中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长，代谢学组委员；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员；中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员。
本文首发：医学界心血管频道
审核专家：北京大学人民医院 刘靖教授
本文整理：火锅
责任编辑：董小雯
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