高血压 + 低血钾 = 原醛？真相没那么简单
原发性醛固酮增多症（Primary Aldosteronism）简称原醛症，是因肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑制，临床主要表现为高血压和（或）低血钾，试验室检测以醛固酮升高为特性。
由此，低血钾合并高血压成为了原醛的特征性诊断依据，但是临床上遇到「高血压 + 低血钾 + 高醛固酮」就能诊断原醛吗？我们就从下面的病历说起：
病例简介武某，女，60 岁，2020 年 2 月 13 日初诊。以「间断头晕 20 年，加重伴呕吐 2 天」为主诉入外院。20 年前情绪激动后出现头晕，当时社区测血压 180/110 mmHg，无其他不适，诊断为高血压病。20 年来曾服用复方利血平氨苯蝶啶片、硝苯地平缓释片降压，血压均能控制在 130～150/70～90 mmHg 左右。近 4 年开始服用马来酸左旋氨氯地平片 2.5 mg + 培哚普利 4 mg 日一次，血压平时 120～135/65～80 mmHg。2 天前因情绪激动后头晕发作，伴有恶心、呕吐，自测血压最高达 200/100 mmHg，马来酸左旋氨氯地平片 2.5 mg 日两次，培哚普利 4 mg 日一次，血压仍 170/100 mmHg。入院后查体除血压 170/100 mmHg 外，余均未见异常。入院后检查1. 脑血管病相关检查行头颅 CT 示双基底节区脑梗死，随后的头颅 MR 示左侧颞叶点状缺血，无新发梗塞影像，基本排除此次急性脑血管疾病存在。2. 肾脏、心脏及周围动脉相关检查：肾功三项未见异常。心电图示窦性心律，左室高电压；心脏彩超示左心房扩大（37 X 41 mm2）、室间隔增厚（13 mm），三尖瓣轻度关闭不全。双侧颈动脉彩超示动脉内-中层不均匀增厚；双侧椎动脉彩超未见明显异常。该患高血压导致左室扩大、心肌肥厚、周围动脉硬化，但肾功能暂未受影响。3. 高血压等危因素相关检测示血糖、血脂、尿酸等均正常。4. 生化检测中离子情况：除血钾偏低（3.34 mmol/L）外，余均正常。5. 高血压四项（肾素、醛固酮水平）检测：
6. 肾上腺 CT 检查示左侧肾上腺略显增粗。
诊断及治疗综上，院方诊断该患为原发性醛固酮增多症——原发性肾上腺皮质增生。给予左旋氨氯地平 2.5 mg bid；螺内酯 20 mg qd；培哚普利 4 mg qd 治疗，血压控制于 130/80 mmHg 左右出院，嘱 2 周后复查血离子和肾功能。目前该患诊断明确，治疗效果良好，似乎并无问题，但真的是这样吗？针对原醛的诊断，你是否存疑？出院 1 周后，患者血压 120～130/70～80 mmHg，仍有头晕症状，伴恶心、纳差，无呕吐、无胸闷痛、无肢体语言障碍，于我院高血压科就诊。下面是我们对这个病例的分析和治疗方案的调整：
挖掘病史——原醛诊断存疑
1. 患者 40 岁发病，20 余年来应用过多种药物，都能较好的控制血压；而原醛在非醛固酮受体抑制剂应用状态，常常血压难以得到良好控制。2. 患者此次血压升高有明显的诱发因素——情绪激动，反过来说，这个患者情绪得到控制后，她的血压往往能回归原来用药基础上的平稳状态；而原醛的血压增高状态，常不能通过改变不良生活方式等诱因而控制。3. 此次发病，患者头晕、恶心、呕吐，2 天来进食差，入院时的低钾状态，应该考虑有摄入不足的因素。4. 醛固酮和肾素检测结果分析：
这个表格节选自《2016 中国原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》，我们可以看到服用的药物、血钾的高低，都会对肾素和醛固酮水平产生影响，从而影响 ARR 比值，干扰我们对原醛的诊断判断。所以指南推荐醛固酮、肾素检测前应该进行严格的药物洗脱，并对血钾水平进行纠正，这样检测的结果才更有诊断意义。可能存在的争议
这个患者初诊时存在低血钾、服用 CCB 和 ACEI，从上表可知，这些因素都会导致肾素的升高、醛固酮的减低，那么这个患者 ARR 比值大于 40，应该考虑为客观因素影响还是原醛的诊断依据？这里我们需要重新提醒大家一个概念「醛固酮逃逸现象」。心血管疾病治疗中长期应用 ACEI 后，血液和组织中的醛固酮经历一段短暂降低后，继而恢复甚至超过原来水平，这种现象称之为「醛固酮逃逸现象」。该病例醛固酮和 ARR 比值的升高，就是因为长期服用培哚普利导致醛固酮逃逸的结果。再有，随着年龄的增长，肾素分泌逐渐减少，所致该患者卧位时肾素不高，而立位时肾素水平回升到正常，这是符合非原醛高血压患者的肾素分泌规律的；原醛的患者，因为被高醛固酮水平抑制，肾素往往不会在立位时有明显的升高。再有，即使是发现 ARR 增高，也应该进一步进行确诊试验，才能定性。综上，该病例的醛固酮和 ARR 增高不能作为原醛的诊断依据。治疗方案调整
治疗方案2019 年颈椎 MR 示颈椎生理曲度变直，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7 椎间盘突出。询问症状，头晕发作转动脖子时常有加重，因此考虑颈椎病是患者血压正常后，仍持续存在头晕、恶心的病源。予对症治疗。为减少螺内酯 + ACEI 联用副作用，停用螺内酯。患者心脏彩超提示心房增大、室间隔增厚，不除外与醛固酮逃逸有关，予左旋氨氯地平 2.5 mg bid 不变，改培哚普利为厄贝沙坦 150 mg qd 治疗。3 天后头晕明显好转。恶心消失。2 周后依血压监测情况调整降压方案为左旋氨氯地平 2.5 mg qd，厄贝沙坦 150 mg qd，血压稳定在 130/80 mmHg 左右。复查血钾、肾功能无异常。小 结原醛的诊断：建议进行药物洗脱、并需进行确诊实验定性，同时应关注肾素水平在卧立位中的表现，因为原醛患者本身 RAS 系统受抑制程度比较大，立位激发不够明显。
低血钾、高血压是原醛诊断的重要依据和提示，但是应该追溯病史，除外其他诱发因素。ACEI 长期应用，可导致「醛固酮逃逸」，血浆醛固酮增多，造成靶器官的损伤，建议关注长期服用 ACEI 类药物的高血压患者醛固酮水平是否有明显异常，如确定存在「醛固酮逃逸」，建议更换为 ARB。
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责任编辑：贺鲁杰