血压降得越低越好？不！这类人反而“死”得更快！
对于某些人而言，血压“高一点”才是好事。
众所周知，收缩压（SBP）/舒张压（DBP）低于120/80 mmHg是正常血压。根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg则达到高血压的诊断标准。高血压患者的根本治疗目标是通过降低血压，来降低心、脑、肾及血管的并发症以及死亡风险。
“高压魔咒”带来的恐惧，似乎使“低一点、再低一点！”成为许多高血压患者的诉求。然而，是不是所有人都应该将血压控制在SBP 130、甚至120 mmHg以下呢？“一刀切”是否可取？
》杂志上的大型研究给出了否定的答案。该研究发现，SBP<130 mmHg与 75岁及以上人群死亡率增加相关，这在“体质虚弱”的老年者中尤为明显，将导致死亡风险增加62%[1]！
图1：体质虚弱老年人的血压：与心血管结局和全因死亡率的关系
什么是“体质虚弱”的老年人？为什么这类人血压高一些才好？
下面来一同了解这项研究。
持有这一疑问，来自英国埃克塞特大学的团队决定分析英国老年人血压和死亡率的关系。研究共分析[2]2000年至2014年间40多万份老年人（年龄≥75岁）的电子病历，纳入人群的平均年龄为79.5±5.2岁，其中59%为女性。根据“电子虚弱指数”（eFI）将这群老年人的身体状态分为“健康”和三种程度的“体质虚弱”[eFI：通过评估电子医疗记录中包括临床体征（如震颤）、症状（如视力问题）、疾病、伤残和异常的化验、检查结果在内的36项缺陷，将老年人分为健康（非虚弱）、轻度、中度或重度虚弱[2]]。
大致而言，几种身体状态可以按照如下标准对号入座：
健康：无长期症状或症状得到较好控制，可独立完成日常活动；
轻度虚弱：随年龄增长逐渐出现行动迟缓，在日常生活中可能需要帮助，如财务、购物、交通等方面；
中度虚弱：进行户外活动有一定困难，可能存在行动方面的问题或需要帮助，如洗衣服；
重度虚弱：经常需要个人护理并有长期疾病/多病。这一群体中的部分人处于医学上的稳定状态，但另一部分人可能是不稳定的，有在6~12个月内死亡的风险。
初步统计发现，研究纳入的40余万老年人中，约半数以上（26万人）处于健康状态，剩余15万人则处于不同程度的虚弱状态。由此可见体质虚弱者在75岁老年群体中占有相当一部分比例。
血压越低，死亡风险越高！
那么，老年人的血压和死亡究竟有啥关系？
如下图（图2）所示，研究团队进一步将≥75岁的老年人分成75~84岁和≥85岁这两个年龄段。首先我们来看75~84岁这一组，在这一组中，SBP与全因死亡率呈现“U型”关系。
图2：血压与全因死亡率的关系（已多因素校正）
具体而言，与“正常血压”（SBP=130~139 mmHg）者相比，SBP降低10 mmHg（即SBP=120~129 mmHg）时，健康者的死亡风险升高11%，体质虚弱者升高17%；SBP降低20 mmHg（即SBP<120 mmHg）时，健康者的死亡风险升高50%，体质虚弱者则更为夸张，死亡风险升高62%之多！
换言之，即便是健康的老年人，血压控制在“理想”范围（即SBP<120 mmHg）就已经使死亡风险大幅升高，对体质虚弱者来说这种“理想血压”就更吃不消了。
而有意思的是，与“正常血压”（SBP=130~139 mmHg）者相比，SBP升高10~20 mmHg（即SBP=140~159 mmHg）时，无论是健康者还是体质虚弱者的死亡风险均降低约5%~16%；而在160 mmHg的基础上，SBP进一步升高10~20 mmHg还会继续降低体质虚弱者的死亡风险，不过当SBP>170 mmHg时，已经不会降低反而开始升高健康者的死亡风险了。
接下来我们再看看≥85岁这一组，还是图2的下半部分。在这组高龄者中，血压和死亡的关系就更令人啧舌了。与正常血压（SBP=130~139 mmHg）者相比，随SBP降低，≥85岁的健康者和虚弱者的死亡风险升高15%~50%；而随着SBP升高，死亡风险却始终没有升高的迹象，即使SBP飙到了令人瑟瑟发抖的180 mmHg以上，竟还有一定的全员保护作用（健康者、轻度虚弱和中、重度虚弱者的死亡风险分别降低17%、16%和39%）。
也就是说，对于≥85岁以上的高龄者，SBP低于130 mmHg是一件很危险的事情，但飙高到超过180 mmHg反而不用怕！
怎么样，这一事实是不是和各位脑子里既定的认知大相径庭呢？
高血压＝高心血管风险，但≠高死亡率！
为什么75~84岁的老年人与>85岁不同，血压高于一定程度死亡率会升高呢？这会不会与高血压引起的心脑血管并发症有关？因此，研究团队进一步探究了血压与心衰、心梗或心脏血管重建（MIP）、脑卒中的关系。
结果如下图（图3）所示，与死亡率图形相一致，75~84岁者血压与心衰和MIP的发生基本呈“U型”关系。
对于健康者和轻度虚弱者而言，SBP高于140 mmHg会导致心衰、MIP和脑卒中的风险升高，低于120 mmHg同样会导致心衰和MIP的风险升高；对于中、重度虚弱者，血压升高会导致MIP风险升高，但血压的高低波动与心衰和脑卒中无关。
图3：血压与心脑血管疾病的关系
基于以上结果我们可以得出结论：尽管血压升高会增加心脑血管疾病的风险，但高血压与75岁以上体质虚弱的老年人的死亡率无关。对于这一结论进行解读，研究团队认为老年人多样且复杂的病情参与其中。
比起纠结其中复杂的原因，发现、关注“老年群体血压偏低与高死亡率关系密切”这一现象，并帮助制定更好的老年人血压评估策略则更为实际。
最适血压范围是多少？
看来，“一刀切”的降压做法并非普适。即便是高血压这类有明确诊断标准的疾病，在制定具体治疗目标时或需“因人而异”。事实上，《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[3]推荐的国民降压目标也因不同人群而有所不同，其中年龄越高者，可接受的血压范围越宽泛：一般高血压患者：
一般高血压患者应降至<140/90 mmHg；能耐受和部分高危及以上的患者可进一步降低至<130/80 mmHg；
老年高血压患者：
65～79岁的老年人，首先应降至<150/90 mmHg，如能耐受，可进一步降至<140/90 mmHg；≥80岁的老年人：<150/90 mmHg；
特殊患者：
妊娠高血压患者：<150/100 mmHg；
脑血管病患者：病情稳定的脑卒中患者：<140/90 mmHg，急性缺血性卒中并准备溶栓者＜180/110 mmHg；
冠心病患者：<140/90 mmHg，如果能耐受可降至<130/80 mmHg，应注意DBP不宜过低；
一般糖尿病患者的血压目标：<130/80 mmHg，老年和冠心病糖尿病患者：<140/90 mmHg；
慢性肾脏病患者：无蛋白尿：<140/90 mmHg，有蛋白尿：<130/80 mmHg；
心衰患者：<140/90 mmHg。
了解到前述研究中的“体质虚弱”概念，我们不难猜想指南的上述推荐或许也有进一步优化的空间。未来，我们需要更多的研究来确定积极的血压控制对老年人是否安全、对哪些患者群体有益，以便使老年人的血压管理朝着更为个体化的方向发展。
刘靖教授近期英国的这项大样本“真实世界”数据库研究，关注了虚弱老年人群的血压与预后之间的关系。研究人员采用Cox比例风险模型分析了基线血压尤其是收缩压与不同虚弱程度的老年高血压患者全因死亡及心血管事件之间的关系，结果发现收缩压“偏低”（SBP<130 mmHg）与75岁以上老年人的死亡风险增加相关，而SBP在140-160 mmHg间死亡风险最低；此外，高龄（85岁以上）老年及中重度虚弱的75岁以上老年人，血压升高（SBP>140 mmHg）并未增加死亡率。但需指出的是，血压与预后之间的关系非常复杂，在老年尤其是高龄老年人群，由于伴发疾病较多，对死亡的影响不一，使得对这一问题的分析更加扑朔迷离。研究即便进行了虚弱分级及相关统计学处理，但混杂因素对结果的影响仍不能消除。尽管本项“真实世界”的研究使得老年高血压患者“最佳”血压目标水平的争议再起波澜，但科学推荐仍需以随机对照试验（RCT）为依据，在更为令人信服的证据出现之前，临床实践中针对老年人群，尤其是虚弱老年人的血压管理，严密监测、关注患者的反应仍是“王道”。
刘 靖
北京大学人民医院心内科主任医师，高血压专业负责人，研究生导师。长期从事心血管疾病的预防与管理，擅长高血压、冠心病、血脂异常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管临床药理学研究。
现为欧洲心脏病学会（ESC) 高血压委员会、欧洲高血压学会（ESH)血压监测工作组及中华医学会心血管病分会（CSC）预防管理学组委员；中国高血压联盟（CHL）理事兼副秘书长；中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长，代谢学组委员；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员；中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员；中国研究型医院学会心脏康复专业委员会常务委员；北京医师协会高血压专家委员会委员；北京健康科普专家；北京市自然基金评审专家；北京市科技奖励评审专家；2017、2018、2019 年度河北省自然科学基金（网络）评审专家；2017 年度国家重点研发计划“精准医学研究”重点专项终审专家。第 27 届欧洲高血压与心血管保护会议主席团成员、第 1 届亚太心血管代谢综合征大会主席团成员及中韩联合会议主席。
现担任 Clinical Hypertension、《中华高血压杂志》、《慢性病学杂志》、《英国医学杂志》（BMJ 中文版）编委；《中华糖尿病杂志》通讯编委；《国际循环》青年编委；Cardiovascular Drugs and Therapy、《中国预防医学》、《中国医药科学》审稿人。
参考文献：
[1]Masoli JAH, Delgado J, Pilling L, et al. Blood pressure in frail older adults: associations with cardiovascular outcomes and all-cause mortality. Age Ageing 2020.
[2]Leeds Uo. The Electronic Frailty Index Guidance Notes.
[3]中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南（2018年修订版）. 中国心血管杂志 2019.
本文首发：医学界心血管频道审稿专家：刘靖教授