优化降压治疗，给高血压患者更好的防护

心血管疾病是我国居民的首位死亡原因，其中50%的心血管死亡可以归因于高血压。研究显示每年12月-2月是我国心血管事件的高发期，和寒冷季节诱发的血压升高存在很大关联。

此次新冠肺炎疫情期正好与我国心血管事件的高发期重合，如果此时发生严重心血管事件而不得不去医院，不仅面临较高的感染风险，而且医疗资源比较紧缺，开展医疗急救尤其是介入治疗也存在较大的难度。所以在此特殊时期，强化血压控制、积极控制心血管疾病危险因素，对降低心血管事件发生率具有更加重大的意义。

当前我国高血压管理形势严峻，据“十二五”高血压抽样调查结果显示：

• 我国高血压患病人数约2.45亿，仅15.3%得到有效控制，与发达国家接近50%的血压达标率仍有较大差距。调查数据显示我国高血压治疗仍以单药为主，比例高达68.3%，仅三成采用联合用药[1]，这和我国较低的血压达标率有关。

联合治疗较单药治疗显著提高血压达标率[2]，最新修订的国内外高血压指南也更加重视联合治疗，尤其是固定复方制剂在临床中的应用。2018中国高血压指南推荐：对于血压≥140/90 mmHg的高血压患者，也可以考虑起始联合治疗，SPC使用方便，可改善疗效和依从性[3]。对于大多数高血压患者，SPC可以作为优选治疗[4]。2019年7月世界卫生组织更新了基本药物目录，并推荐 SPC作为降压治疗的基础用药之一[5]联合治疗的方案多种多样，2018年ESC/ESH高血压指南优先推荐含有肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）和钙离子拮抗剂（CCB）或利尿剂药物的SPC组合。2019年底，Stefano Taddei教授发表了一篇综述，首次全面、深入探讨了哪一种RAASi和CCB联合治疗更适合作为高血压一线治疗方案[6]

该文章指出，ACEi和血管紧张素受体抑制剂（ARB）虽然同属RAASi，但二者的作用机制及对临床终点的改善不尽相同。ACEi可以降低AngII，升高缓激肽至正常水平，同时升高Ang1-7水平，而ARB则主要阻滞AT1受体。

近年来，诸多荟萃分析一致证实了ACEi在降低心梗和全因死亡方面的显著优势，而ARB在降低心梗和全因死亡方面均无类似证据[7-10]。以ACEi类药物——培哚普利为基础的大型研究，如ASCOT、HYVET、ADVANCE均观察到全因死亡风险的显著降低[11]同时ACEi+CCB联合治疗在降低心血管终点事件方面具有充分的证据，而目前尚无循证证据发现ARB+CCB联合治疗能降低心血管事件和死亡风险[12,13]（图1）。

同时该文章也对ACEi+CCB 具体应该选择什么样的分子组合进行了讨论，因为尽管属于同一大类药物，不同的ACEi和CCB在半衰期、降压疗效和循证证据方面存在较大的差异，临床应选择能强效、长效降压且在降低心血管事件和死亡风险方面具有丰富循证的药物组合。

图1 ACEi+CCB和ARB+CCB联合治疗的证据

培哚普利和氨氯地平作为ACEi和CCB药物的代表，半衰期均超过30h，治疗机制协同互补，强效降低血压，在降低心血管事件方面也累积了充分的证据。

PRORYV-2研究显示，培哚普利/氨氯地平SPC治疗2周即可快速且显著降低血压，所有患者全天24h血压均能得到平稳控制，12周血压控制率超90%[14]。ASCOT 研究显示氨氯地平/培哚普利可使全因死亡风险降低11%、心血管死亡风险降低24%[12]此后进行的ASCOT-Legacy研究对ASCOT受试者进行长达15.7年随访，进一步发现，氨氯地平/培哚普利可使脑卒中死亡风险降低29%、心血管死亡风险降低21%、冠心病死亡风险降低24%[15]。

此外，培哚普利/氨氯地平长期治疗依从性好，咳嗽、水肿不良反应发生风险均较单药治疗降低。

我国高血压达标率亟待提升，规范应用联合治疗和SPC是提升血压达标率的有效方法。ACEi+CCB的SPC能发挥机制协同作用，强效降低血压，在降低心血管事件方面也具有充分的证据，满足临床大部分患者的治疗需求，作为初始治疗选择将会使更多患者受益，给高血压患者更好的防护。

张宇清教授

医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外心血管病医院心内科。中国高血压联盟常务理事兼副秘书长、北京高血压防治协会副会长。国际高血压学会会员，美国心脏病学会（AHA）会员及AHA高血压研究理事会及脑卒中理事会成员。《Journal of Hypertension》、《中华高血压杂志》、《中国医学前沿杂志》等杂志编委。长期从事高血压及心血管疾病的临床及研究工作，重点参与负责高血压大规模临床试验等循证医学的研究。国家“十三五”重大慢性非传染性疾病防控研究肥胖和高血压的生活方式和营养干预技术及策略应用研究研究骨干。参加国内外多项高血压及相关疾病的防治指南及治疗建议的编写工作。是2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压共识委员会成员。

参考文献

[1]. Wang Z, Chen Z, Zhang L, et al. Status of Hypertension in China: Results from the China Hypertension Survey, 2012-2015. Circulation. 2018 May 29;137(22):2344-2356.

[2]. Salam A, Kanukula R, Atkins E, et al. Efficacy and safety of dual combination therapy of blood pressure-lowering drugs as initial treatment for hypertension: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens. 2019 Sep;37(9):1768-1774.

[3].高血压联盟(中国), 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会, 中国高血压防治指南修订委员会, et al. 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J]. 中国心血管杂志, 2019, 24(1):25.

[4].Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018 Oct;36(10):1953-2041.

[5].Benjamin IJ, Kreutz 2, Olsen MH,et al. Fixed-dose combination antihypertensive medications. Lancet. 2019 Aug 24;394(10199):637-638.

[6].Stefano Taddei.ACE-inhibitor/calcium antagonist combination: is this the first choice therapy in arterial hypertension? Minerva Medica 2019 Dec;110(6)：546-54.

[7]. Strauss MH, Hall AS. Angiotensin receptor blockers may increase risk of myocardial infarction: unraveling the ARB-MI paradox. Circulation. 2006 Aug 22;114(8):838-54.

[8]. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158,998 patients. Eur Heart J. 2012 Aug; 33(16):2088-97.

[9]. Cheng J , Zhang W , Zhang X , et al. Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus: A Meta-analysis.[J]. Jama Internal Medicine, 2014, 174(5):773.

[10]. Savarese G, Costanzo P, Cleland J G F, et al. A meta-analysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure. Journal of the American College of Cardiology, 2013, 61(2):131-42.

[11]. Ferrari R, Boersma E. The impact of ACE inhibition on all-cause and cardiovascular mortality in contemporary hypertension trials: a review[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2013, 11(6):705-717.

[12].Dahlöf B, Sever P S, Poulter N R, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BP[J]. Lancet, 2005, 366(9489):895-906.

[13].Jamerson K, Weber MA, Bakris GL,et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2417-28.

[14].Karpov YA, Gorbunov VM, Deev AD. Effectiveness of Fixed-Dose Perindopril/Amlodipine on Clinic, Ambulatory and Self-Monitored Blood Pressure and Blood Pressure Variability: An Open-Label, Non Comparative Study in the General Practice. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2015 Dec;22(4):417-25.

[15].Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet. 2018 Sep 29;392(10153):1127-1137.

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