新型肺炎死亡病例中，60.9%合并高血压，临床上要注意什么？

新型冠状病毒的受体是ACE2，最新研究或许提示我们：临床医生需要特别关注新型肺炎重症患者的血压变化，并做好基础血压管理。据卫健委1月29日24时公布的消息，新型冠状病毒肺炎（2019-nCoV）死亡病例已增至170例，但截至此文撰写时仅有40例死亡病例的信息被详细披露。 《新京报》在统计分析了这40例资料后，指出有23例（57.5%）提及了既往病史，其中60.9%合并有高血压、47.8%合并有糖尿病、21.7%有外科手术史。

图1：来源：《新京报》

死亡病例中合并有高血压者达到了60.9%，这与17年前 SARS类似，北京市疾病控制中心对 SARS 死亡病例进行分析发现，70.9%的患者合并多种基础疾病，其中高血压也是常见合并症之一[1]。这其中有何关联？是什么因素导致的？又有哪些提示意义呢？带着这些疑问，小编查阅了相关资料，下文一一道来。 通过ACE2受体感染细胞？男性、亚裔更易感？ 新型冠状病毒感染人体需要与宿主细胞表达的受体结合，受体的表达和分布决定了病毒感染的推进。近日，国内学者在1周内接连发表了3篇2019-nCoV相关文章，推测出2019-nCoV与SARS一样都是通过ACE2受体感染细胞的，且只有在细胞表达ACE2时2019-nCoV才能感染细胞，并初步分析出了易感人群。 1月21日，上海巴斯德研究所研究人员在《中国科学：生命科学》英文版杂志上，发表了题为“武汉新型冠状病毒的进化来源和传染人的分子作用通路”的论文[2]。

图2：《中国科学：生命科学》英文版杂志发表文章 该研究通过对关于2019-nCoV S-蛋白结构的模型分析，率先推测2019-nCoV与SARS冠状病毒（SARS-nCoV）一样，通过S-蛋白与人细胞表面血管紧张素转化酶2（ACE2）受体的介导作用进行入侵，来感染人的呼吸道上皮细胞。 1月23日，武汉病毒研究在bioRxiv平台发表文章，进一步证实ACE2确实对于新型冠状病毒感染细胞是必需的[3]。结合上一篇文章，基本可以证实2019-nCoV是通过ACE2受体入侵细胞的。

图3：bioRxiv平台发表文章1月26日，上海同济大学医学院的左为团队在bioRxiv平台发表文章[4]，基于8个正常人肺组织中的43134单细胞RNA测序数据，分析发现ACE2在0.64%的人类肺细胞中表达，且80%以上都集中表达于II型肺泡细胞（AT2）。更为重要的是这些AT2细胞不仅表达病毒受体，还高表达其它二十多个与病毒复制和传播密切相关的基因，说明很可能AT2细胞很可能是2019-nCoV的靶细胞。

图4：上海同济大学医学院左为教授团队发表的最新研究

研究者认为，这些基因可能被病毒“劫持”之后以各种模式帮助病毒感染人体。如果能设法基于现有的药物干预这些基因功能，或许可以起到阻断病毒感染的作用。 此外，该研究进一步分析了ACE2的表达和分布情况，结果显示ACE2表达与个体的年龄和吸烟情况无相关性。而2例男性个体的ACE2表达水平均高于其他6例女性，总体在3倍以上，这一结果与此前《解放日报·上观新闻》整理277个病例中报道男性是女性2倍，是初步吻合。

图5：截取自《解放日报》 另一个发现是唯一一例亚裔（男性）标本的ACE2阳性细胞的比例为2.5%，远高于非洲裔和白种人（仅为0.47%），提示亚裔是新型冠状病毒的易感人群，但由于样本量较小仅为8例，有待更大规模的人群数据来进一步验证。 研究者本人左为在接受《新民晚报》采访时表示，这项研究仍有很多不足，仍需更多数据和实验进行验证，“目前虽然各种证据均指向ACE2是新型冠状病毒的受体，但还有待动物实验的进一步证实，特别是通过ACE2敲除实验来证实其对于病毒感染是必需的。” 问题来了，ACE2究竟是啥？与高血压又有何关联？ ACE2蛋白是一类跨膜的糖蛋白，组织分布具有器官特异性，主要表达于肾脏 、心血管及胃肠道系统, 而在肺脏、中枢神经系统及淋巴组织中表达水平较低。 这里有一个问题需要说明一下，ACE2的表达分布水平与病毒攻击是不一致的，如心脏高表达ACE2却没有分离到SARS-CoV, 提示病毒感染可能还需要其他受体或辅助因子，前文同济大学医学院的研究也印证了这点。

ACE2的编码基因有一个非常著名的同源基因ACE，ACE是一种血管紧张素转换酶，可以将血管紧张素I转换为有活性的血管紧张素II，从而升高血压。而ACE2的作用则是将血管紧张素I转换成血管扩张剂的形式，进而拮抗血管紧张素的升血压作用[5]。 因此，ACE2的作用与ACE截然不同，两者共同协调起到平衡血压的作用。 相关研究表明，在高血压患者中发现ACE2的表达量降低，因此ACE2降血压的能力下降[4]。新型冠状病毒感染肺部，导致肺部ACE2蛋白数量和功能的降低，并引发急性肺衰竭。高血压患者本身就有ACE2表达量降低，如果受到新型冠状病毒感染就可能会引发更为严重的肺衰竭。 因此，对于合并有高血压的2019-nCoV患者的治疗，亟待引起重视——也许临床医生需要特别关注此类病人的血压变化情况，并做好基础血压管理。但如何做好此类病人的血压管理，也许需要心内科医生和ICU医生一起讨论。到目前为止，还没有可靠的治疗方案。 那么，对于合并高血压的患者，又该如何治疗？ 带着这个问题，小编接着又查阅了1月27日医政医管局最新发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》，其中对于合并基础疾病患者的治疗指导意见，仅寥寥数字，建议”在对症治疗的基础上，积极治疗基础疾病[7]。”

图6：来源《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》 为便于临床医生快速了解高血压诊治重点，在此介绍下《中国高血压防治指南2018 年修订版》中对高血压管理的治疗建议[8]：①一般患者血压应降至＜140 /90 mmHg，能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至＜130 /80 mmHg；②推荐优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压；③对血压≥160 /100 mmHg、高于目标血压20 /10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，详见图7。

图7：选择单药或联合降压治疗流程图注: A: ACEI 或 AＲB; B: β 受体阻滞剂; C: 二氢吡啶类 CCB; D: 噻嗪类利尿剂; F: 固定复方制剂；* 对血压≥140 /90mmHg 的高血压患者，也可起始小剂量联合治疗; ＊＊包括剂量递增到足剂量。

但除了做好血压管理外，对于2019-nCoV合并高血压患者的治疗还有哪些注意事项，仍然需要加强观察，期待早日制定出切实、简单、便捷临床一线医生使用的治疗策略。 最后，需要指出的是，目前仍然没有治疗2019-nCoV的特效药物，但这些最新的研究表明，靶向ACE2药物有望成为治疗2019-nCoV的药物。

参考文献：

[1] 徐武夷,赵玉生,卢才义.SARS 患者主要临床特征与年龄的相关性[J].中国老年学杂志,2004,8(24):690-692
[2] http://engine.scichina.com/doi/10.1007/s11427-020-1637-5?slug=abstract[3] https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.22.914952v2[4] https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.26.919985v1[5] 陈云新,秦川.ACE2在SARS发病中作用的研究进展[J].中国实验动物学报,2008(03):229-232.[6] 刘子涵,郑恩来,张凤,冷吉燕,秦俊杰.血管紧张素转换酶2对心血管系统疾病影响的研究进展[J].中国老年学杂志,2019,39(06):1520-1522.[7] 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》[8] 《中国高血压防治指南 2018 年修订版》

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