遇到高血压危象怎么办？一文帮你搞定

随着冬季的到来，急诊室高血压的患者越来越多，可是面临高血压危象，你真的会处置了吗？高血压危象是指由于血压急性升高伴/不伴靶器官功能损害的一组临床综合征，主要包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症主要包括以下几种情况：

1. 血压短时间内严重升高（通常收缩压>180 mmHg 和/或舒张压>120 mmHg）伴进行性靶器官损害，如急性心源性肺水肿（31%）、急性脑卒中（22%，包括缺血性和出血性）、急性冠脉综合征（18%）、主动脉夹层（8%）、急性肾损伤（6%）、高血压脑病（5%）以及子痫前期和子痫等；

2. 围手术期高血压急症和嗜铬细胞危象；

3. 若患者收缩压 ≥ 220 mmHg 和/或舒张压 ≥ 140 mmHg，无论有无症状应视为高血压急症；

4. 对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，血压升高可能并不明显但出现严重脏器损害；

5. 某些患者既往血压显著升高且已造成靶器官损害，平时血压控制不满意，而在就诊时血压未达到前述标准但已出现急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性脑卒中等情况。

高血压亚急症：血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即口服联合抗高血压药治疗，评估、监测高血压导致的心、脑、肾等靶器官损害并确定导致血压升高的可能原因。

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病情评估

碰见急性血压升高的患者，可以通过以下几个方面对患者进行评估，明确高血压急症/亚急症的诊断后决定下一步治疗。

此外，有研究发现心率有助于鉴别高血压急症和亚急症，仔细认真的你不妨留心观察一下。

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降压方案

高血压急症需要紧急静脉降压，那亚急症呢？目前指南推荐出现高血压亚急症时在最初数小时内可以动态监测为主，既往也有研究发现大约 30% 的高血压亚急症患者在休息 30 分钟后复测血压可明显下降（收缩压小于 180 mmHg，舒张压小于 110 mmHg，且收缩压较基础值降低 20 mmHg 和/或舒张压较基础值降低 10 mmHg）；2017 年也有另一项研究发现高血压亚急症的患者休息组和药物治疗组（替米沙坦）2 小时后血压降低程度和血压情况并无明显差异。若患者休息后血压无明显下降可考虑口服降压药物治疗，24-48 小时内将血压逐渐降至 160/100 mmHg，后门诊调整降压方案，数周内血压达标。临时选用的口服降压药可选择卡托普利、拉贝洛尔、可乐定、哌唑嗪、硝苯地平缓释片（此处注意，硝苯地平片可能引起过度降压和反射性心动过速，故不推荐），但有关的临床数据仍偏少。一旦使用了降压药物，专家共识推荐至少观察2 小时疗效及安全性。目前尚不推荐高血压亚急症患者使用静脉降压药物，血压突然下降甚至可能导致更严重的心血管并发症，因此如一旦选用了静脉降压药物，一定要注意监测血压，避免血压下降过快。

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药物选择

静脉降压药物这么多，我该怎么选？目前很少有研究直接比较各种静脉降压药物之间的区别，但高血压急症时如何选用静脉降压药物应综合考虑病理生理学特点、靶器官损害类型、药物的可获得性和花费、用药经验等因素，选用合适的降压药物。尽管不同人对静脉降压药物的选择可能不太一样，但是大多数的高血压急症都能被拉贝洛尔或尼卡地平搞定。2012 年曾有 Meta 分析得出拉贝洛尔和尼卡地平降压能力相当，但尼卡地平在可控性方面略胜一筹。所以在工作强度极大的急诊室，不妨试一试。此外仍需注意，高血压急症时 RAAS 系统激活、全身小动脉痉挛导致压力性多尿及循环血容量减少，因此除急性心源性肺水肿外不应使用利尿剂作为高血压急症时的降压治疗方案。

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用药剂量

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后续治疗

高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后应考虑逐渐过渡到口服用药。口服用药应依据药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而非撤除静脉用药后才开始应用，但具体何时开始口服降压治疗尚无定论。有文献推荐开始使用静脉降压药物后 6-12 小时即开始使用口服降压药物。此外，患者教育也是很重要的事情。对降压药物治疗依从性不佳是引起高血压急症/亚急症的重要因素，因此坚持降压治疗、定期监测并且规律随访才是预防高血压危象发生的根本措施。编辑：丽雅
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题图来源：站酷海洛 Plus

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