肾血管性高血压如何诊治，一文读懂！

降压更护肾，奥美沙坦酯是优先选择。

在高血压病中，原发性高血压约占90%，在继发性高血压中又以肾血管性和内分泌性为主要原因。肾血管性高血压主要是指由于肾动脉狭窄引起的肾血流量减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）从而引发的高血压。

在2020年的第一场青年演说家的直播中，中国医学科学院阜外医院高血压中心副主任医师马文君入驻直播间，从细节入手和大家分享了Secondary Hypertension（继发性高血压）的诊治要点。同时，中国人民解放军总医院（301医院）心内科主任医师董蔚和北京大学第一医院心内科主任医师周菁也参与了本次讨论。直播间有哪些精彩的学术观点碰撞呢？一起来回顾一下吧！

01肾动脉狭窄从何而来，该如何治疗？

肾动脉狭窄是指单侧或双侧肾动脉及其分支狭窄直径减少>50%，狭窄两端峰值压差>20 mmHg或平均压差>10 mmHg的情况，而肾血管性高血压就是由肾动脉狭窄造成的肾脏血流减少导致的血压升高。因此，肾动脉狭窄是导致肾血管性高血压的关键因素。

肾动脉狭窄的病因动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良。近十几年来，动脉粥样硬化已取代大动脉炎成为目前肾动脉狭窄的首要病因。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄多见于年龄≥55岁、合并心血管病危险因素较多的患者，这类患者的狭窄以近段多见。对于动脉粥样硬化的治疗，主要是针对危险因素的干预，包括戒烟、降脂、控制血压、抗血小板和降糖治疗等，控制血压十分重要。

而大动脉炎性肾动脉狭窄多见于年轻女性（<40岁）、合并心血管病危险因素少。患者的肾动脉狭窄以开口多见，对大动脉炎合并动脉粥样硬化者，需及早给予他汀类降脂药治疗。

纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia, FMD）在肾动脉发生的几率为75%-80%，多数大型病例系列研究显示，约90%的病例是女性。而在肾血管性高血压患者中，35%-50%的儿童和5%-10%的60岁以下成人存在FMD。

由此可见，肾血管性高血压患者应在控制血压的同时，对肾脏进行保护，避免进一步损害肾功能。

02降压、护肾需兼得，应采取怎样的策略？

阻断RAAS是改善肾功能的核心环节。在RAAS中血管紧张素II（AngII）在肾脏损伤中起了非常重要的作用：既可以通过直接收缩血管，升高血压水平和增加肾小球毛细血管内的压力，从而造成肾损害；又可以通过刺激肾脏细胞分泌各种细胞因子和细胞外基质而造成肾损害。

因此，对RAAS进行阻断不仅能降低血压，改善肾小球的高压、高灌注和高滤过状态，还可以改善肾小球滤过膜的选择通透性，减少尿蛋白。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体抑制剂（ARB）是临床上用来阻断RAAS的主要降压药物，不仅有良好的降压效果，同时对由高血压引起的心、脑、肾合并症的发生也有明显保护作用。

ARB可以阻断AngII与AT1受体结合，干扰下游信号反应，并预防心血管和肾脏疾病的发生。同时，ARB还可以通过血压和非血压依赖效应保护靶器官，降低蛋白尿水平。

另外，单侧肾动脉狭窄并不是RAAS抑制剂的使用禁忌，只有双侧肾动脉狭窄患者才应禁止使用。作为最新一代ARB类药物奥美沙坦酯，独具的2条侧链以及4个AT1受体结合位点的结构特征，可以保证其对AT1受体的0激活，满足24小时平稳降压的要求。

正是因为奥美沙坦酯独特的作用机制，众多循证医学证实，奥美沙坦具有更强的降压作用和更好的肾功能保护作用。

ROADMAP研究证明：奥美沙坦酯可以显著延缓首次出现微量白蛋白尿（MAU）时间，且这一风险降低独立于降压作用。

图：在2型糖尿病患者，奥美沙坦酯治疗显著延缓首次出现MAU的时间，与安慰剂相比达23%

Ono研究显示，在无糖尿病史的慢性肾病（CKD）患者中，奥美沙坦酯较其他ARB类药物可更有效降低蛋白尿。用药1月后此优势即显现，且这种显著差异到2年时仍持续存在。

众多循证证据也为高血压合并肾脏损伤的患者提供了治疗依据：选择以新一代ABR——奥美沙坦酯为基石的降压策略。

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Q1： 单侧肾动脉狭窄与双侧肾动脉狭窄处理上的异同？固定复方制剂如奥美沙坦酯氨氯地平适用于什么样的患者？

双侧狭窄禁用RAAS抑制剂，单片复方值得推荐周菁 主任医师 北京大学第一医院 心内科

无论是单侧还是双侧肾动脉狭窄，都会激活RAAS从而引发高血压。但需要注意的是，单侧肾动脉狭窄并不是RAAS抑制剂的使用禁忌，只有双侧肾动脉狭窄患者才应禁止使用。

但若双侧肾动脉狭窄在经过介入治疗后有所改善，使用RAAS抑制剂治疗还是可行的。奥美沙坦酯氨氯地平作为固定复方制剂疗效确切，使用方便，患者依从性较高，是单侧肾动脉患者的降压优选。

Q2：肾动脉狭窄的超声评估标准

超声便捷、可行性大，但不适用于肥胖患者董蔚 主任医师 中国人民解放军总医院（301医院） 心内科

肾动脉超声可以检测肾动脉各段的血流动力学参数，以判断肾内血流灌注情况、肾动脉是否狭窄及狭窄程度，并且拥有便捷、快速、无创、可追踪复查等优点，是目前肾内血流灌注异常及肾动脉狭窄患者的首选影像学筛查工具。

肾动脉超声较适用于年轻、腹壁脂肪较薄的患者，对于腹部肥胖的患者由于脂肪堆积及医生手法、经验等原因，结果差异性较大。

满足2个条件，即可判断肾动脉狭窄马文君 副主任医师 中国医学科学院阜外医院 高血压中心《2017肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》中指出，超声诊断肾动脉狭窄的标准为：狭窄处收缩期峰值流速>180 cm/s；肾动脉与肾动脉水平处腹主动脉收缩期峰值流速比值≥ 3.5。临床上在遇到狭窄处收缩期峰值流速>180 cm/s时，基本可判断患者存在肾动脉狭窄，且狭窄程度已达50%以上。对于年轻、不存在肥胖的患者较推荐超声检查。