高血压+低血钾，除了醛固酮增多症，还能想到什么疾病？| 临床实战

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导读：临床上遇到高血压伴低血钾的患者，很容易联想到醛固酮增多症。醛固醇增多症分原发性和继发性两大类，原发型醛固酮增多症（PA）是肾上腺皮质肿瘤或增生，自主分泌过多醛固酮，导致高血压、低血钾症、肾素活性受抑为主要表现的临床综合征。

原发性醛固酮增多症的六种类型

PA主要分为六种类型（见表1），其中最主要的类型是特发性醛固酮增多症（特醛症）与醛固酮瘤（Conn综合征）。

表1 原发性醛固酮增多症的类型

PA的高血压有这类特点

PA是最常见的继发性高血压病因，占所有高血压的5%-10%，发病高峰在30-50岁，女性稍多，因此这类患者最初很可能就诊于心血管内科，高血压是最早出现的症状，一般为轻度或严重的无症状高血压，并且血钾常常处于正常水平。

难治性高血压：这类患者常规降压药治疗效果不佳，通常使用3种降压药但血压控制仍然不佳。患者的血压为逐渐升高，高血压史达20年以上，血压可在170-210/100-130mmHg范围，但很少表现为恶性高血压。临床上当出现难治性高血压或严重高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）时，高血压发病年龄＜30岁，都应该考虑进行PA的筛查。

很少出现水肿：PA患者醛固醇分泌增多，而醛固酮为潴钠排钾的激素，大量的醛固酮可以使肾远曲小管Na+重吸收增加，尿钠排出减少，体钠潴留，血容量增加，然而当体内钠滞留到一定程度时，往往可见患者尿钠排泄增加，钠的代谢趋于平衡状态，肾小管这种摆脱醛固酮的影响，不再继续潴钠的现象被称为“脱逸现象”，因此PA患者很少出现水肿。

PA的其他临床表现

低血钾相关症状：这是PA的另一个重要的症状，过多的醛固酮分泌导致肾性失钾、失氢离子，因此PA常出现低钾相关的临床症状，一般还会伴随碱中毒，患者出现肌肉痉挛、面神经叩击征（Chvostek征）及束臂加压征（Trousseau征）阳性。PA常因低钾导致神经肌肉功能障碍，麻痹多累及下肢，严重时累及四肢，甚至发生呼吸、吞咽困难，部分患者因肢体瘫痪就诊，补钾后麻痹较快得到缓解，但常复发。

肾功能受损相关症状：患者可出现夜尿增多、多尿（由于低钾导致的肾浓缩功能下降），伴随还有口干、多饮等症状，患者易发生泌尿系统感染。

心电图改变：患者心电图可呈现低血钾图形，心律失常表现有早搏、阵发性室上速、严重时发生室颤。

代谢紊乱：醛固醇分泌增多，可直接作用于胰岛素受体，从而使胰岛素敏感性降低，还可以下调其自身受体，通过一系列的作用阻断胰岛素信号转导通路，此外，细胞内失钾可损害胰岛β细胞功能，导致胰岛素释放减少和作用减弱，最后引起糖耐量受损甚至糖尿病。

PA的筛查试验

目前采用血浆醛固酮/肾素比值（ARR）作为筛查试验。瑞金医院的研究指出，随机ARR相比卧位和立位ARR ROC曲线面积大，更适合作为门诊筛查的方法。另外，ARR作为筛查试验敏感性高，但特异性低，因此需要进一步行确诊试验明确诊断。

PA的确诊试验

因为ARR作为PA的筛查有一定的假阳性，因此需要选择一种或几种确诊试验避免过度诊断，目前有四种确诊试验，即口服高钠饮食、生理盐水试验、氟氢可的松试验或卡托普利试验。

1. 生理盐水试验：特异性及敏感性较高，是常用的检查方法。对于中国人来说，生理盐水抑制试验切点为11.45ng/dl，敏感性和特异性分别为88.2%和95.4%，该切点高于国外指南推荐的切点。另外，坐位生理盐水试验诊断PA时ROC大于卧位生理盐水试验（0.96 vs. 0.80，P＜0.01）。坐位生理盐水试验对单侧和双侧PA诊断敏感性较高（87% vs. 38%）。

2. 卡托普利试验：操作简单、安全性较高，存在一定假阴性。卡托普利试验后2小时醛固酮最佳诊断切点为11ng/dl，敏感性和特异性均为90%，推荐采用卡托普利后2小时醛固酮绝对值为诊断标准，而非指南推荐的抑制率或ARR。

3. 口服高钠饮食：国内开展较少，操作繁琐，准备时间长。

4. 氢化可的松试验：国内无药，操作繁琐，准备时间长。

PA的分型检查

一般肾上腺CT对醛固酮瘤的诊断有重要价值，但由于醛固酮瘤通常较小，CT的准确性有限，常常不能有效地鉴别正常的肾上腺、肾上腺增生或腺瘤，另外，如果需要手术治疗，都进一步采用肾上腺静脉插管采血（AVS）技术。

瑞金研究建立双侧肾上腺静脉采血技术实现了精准定位，积累了1100例病例，AVS成功率＞95%，分型诊断准确率从76.7%升至93.3%，因此双侧肾上腺静脉采血为PA分型诊断的“金标准”，但这是有创检查且价格昂贵，国内大部分中心无法开展，可以利用ACTH兴奋试验区分单侧PA及双侧PA，实现PA无创分型诊断。

鉴别诊断

对于高血压伴有低血钾的患者，除了PA之外，还可能是其他的疾病引起的，需要进行相应的鉴别诊断。

1. 原发性高血压因为其他原因导致低血钾：比如使用排钾利尿药。

2. 肾脏缺血引起高血压：比如急进性原发性高血压，肾动脉狭窄性高血压，继发性醛固酮增多伴低血钾，这种情况下血压较PA更高，进展更快，常伴有氮质血症等。

3. 失钾性肾病：通常见于肾小管酸中毒或慢性肾盂肾炎，往往伴有高血压、低血钾，患者肾功能损害较明显，尿钠高，血钠不高反而降低，无碱中毒，多有酸中毒。

4. 肾素瘤：为分泌肾素的肾小球旁细胞肿瘤。

5. 药物因素：长期服用避孕药都有可能引起高血压、低血钾。

6. 11β-羟类固醇脱氢酶缺陷：临床表现近似PA，比如严重高血压，明显低血钾性碱中毒等，这种情况有先天性和继发性两种，先天性见于儿童及青少年，此病用螺内酯及地塞米松有效。继发的情况见于，大量服用甘草、生胃酮导致高血压和低血钾，患者服药史和低醛固酮水平可供鉴别诊断。此外，库欣综合征、Liddle综合征也是需要和PA进行鉴别的疾病，皮质醇/皮质素代谢物比值升高可作为库欣的佐证，而Liddle综合征血和尿醛固酮不高，反而降低，对螺内酯无反应，而对氨苯蝶啶加低钠饮食反应良好。

参考文献：

[1]陈家伦，主编.临床内分泌学[M].上海：上海科学技术出版社.

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[3]王卫庆教授，肾上腺疾病研究进展，CSE2019.

[4]William F.Young.潘慧，朱惠娟，陈适（译）.奈特绘图版医学全集[M].北京：科学出版社.