基层医生如何识别继发性高血压？

继发性高血压亦称症状性高血压，是由某些疾病在发生发展过程中产生的症状之一，当原发病治愈后血压也会随之下降或恢复正常。在高血压人群中占5%~10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升，近年研究发现有因可循的继发性高血压所占比例可高达39.3%。

常见的继发性高血压

肾性高血压

肾实质性：急/慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、多囊肾

肾血管性：动脉粥样硬化性疾病、纤维肌性发育不良、大动脉炎累及肾动脉

肾外伤：肾周围血肿、肾破裂

睡眠呼吸暂停综合征

易患人群：肥胖、60岁以上、绝经期女性、男性

白天症状：晨起头痛、日间嗜睡、注意力不集中、认知障碍、抑郁

夜间症状：持续打鼾、呼吸暂停、憋气、夜尿频繁

危害：高血压、糖尿病、中风、猝死

内分泌性高血压（较难识别）

原发性醛固酮增多症：

• ＞150/100 mmHg
• 高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停
• 药物抵抗性高血压
• 伴有持续性或利尿剂引起的低血钾
• 高血压伴有肾上腺瘤
• 早发高血压或脑血管意外家族史（＜40岁）
• 原发性醛固酮增多症患者患高血压的一级亲属

库欣综合征：

• 向心性肥胖、紫纹、瘀斑
• 糖代谢异常
• 低钾血症
• 骨质疏松

多囊卵巢综合征：

痤疮、多毛、肥胖、雌激素性脱发、黑棘皮病、月经稀少不规律

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤：

4P征：头痛、心悸、出汗、面色发红

• 顽固性高血压
• 血压易变不稳定者
• 麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者、不能解释的低血压
• PHEO/PGL家族遗传背景者
• 肾上腺意外瘤
• 特发性扩张性心肌病

甲状腺功能亢进/减低：

亢进：甲状腺肿、突眼、食欲亢进、体重减轻、怕热多汗、烦躁、心动过缓、月经稀少

减低：甲状腺肿、食欲下降、体重增加、皮肤湿冷、嗜睡、淡漠、记忆力减退、心动过缓、经期延长量多

机械性血流障碍

动静脉瘘

主动脉狭窄

主动脉瓣关闭不全

动脉粥样硬化性收缩期高血压

可升高血压的西药

NSAIDs、COX-2抑制剂

拟交感神经药、促红细胞生成素

口服避孕药、肾上腺类固醇类

环孢霉素、他克莫司

可卡因、安非他明、其他违禁药物等

可升高血压的中药

草乌、川乌、淫羊藿、黄芪、附子、蓖麻子、白鲜皮、人参、细辛、麻黄、红参、甘草、西红花、青皮、枳壳、枳实

基层医生如何识别继发性高血压

询问病史

1）CKD家族史（多囊肾）

2）肾病、尿路感染、血尿、滥用止痛剂（肾实质疾病）

3）药物/化学物质的摄入，如口服避孕药、甘草、甘草次酸、血管收缩滴鼻剂、可卡因、安非他命、糖皮质激素、环孢素

4）反复发作出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤）

5）发作性肌肉无力及抽搐（醛固酮增多症）

6）甲状腺疾病症状

全面评估病史

1）合并症：糖尿病、卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病、外周动脉粥样硬化病等

2）家族史：高血压、糖尿病、血脂异常及早发心血管病

3）生活方式：盐、酒及脂肪的摄入量，吸烟史，体力活动量，体重变化，心理社会因素及睡眠习惯等

4）既往诊疗经过

体格检查

1）身高、体重、腰围、BMI

意义：肥胖症

2）皮肤：紫纹、多血质、多毛、牛奶咖啡斑等

意义：库欣综合征、神经纤维瘤病

3）双上/下肢血压值不对称、下肢低于上肢、肾动脉杂音

意义：主动脉/锁骨下/下肢/肾动脉缩窄

4）心率、心律、心脏杂音

意义：交感活性高、传导阻滞、主动脉瓣关闭不全

辅助检查

血、尿常规，尿微量白蛋白，肌酐，血糖，血脂，肝功，肾功

转诊检查

需转诊的实验室检查

1）HbA1c

意义：糖耐量试验或患糖尿病

2）24小时尿钠、尿钾、尿蛋白

意义：是否盐摄入过多、肾性失钾、肾功能异常

3）ABPM

意义：血压节律、隐匿性/白大衣高血压

4）心脏超声、腹部超声、颈动脉超声、肾动脉超声

意义：瓣膜关闭不全、颈动脉狭窄、肾上腺占位、肾动脉狭窄

5）下肢动脉超声、ABI、PWV

意义：相应动脉狭窄、动脉硬化

6）眼底镜

意义：视网膜动脉硬化

继发性高血压特征

起病在30岁以前或50岁以后

重度高血压（超过180/110 mmHg）

对通常有效的治疗反应差

继发性高血压的临床表现

伴原因不明低血钾或应用利尿剂后发生低血钾

腹部血管杂音

血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤

水肿、贫血等肾脏疾病表现

打鼾、日间嗜睡、肥胖

明显靶器官损害

• 高血压眼底分级2级以上
• 血清肌酐增高或蛋白尿
• 心脏增大或左心室肥厚
• 内分泌激素（儿茶酚胺、醛固酮、肾素、皮质醇）活性异常

继发性高血压重点筛查人群

• 发病年龄＜30岁且有高血压家族史
• 血压增高的幅度大，常达高血压3级（＞180/110 mmHg）
• 血压难以控制，需要使用三种或以上降压药
• 常用的五大类降压药物效果不佳
• 血压波动大或阵发性高血压
• 坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高
• 双上肢血压不对称
• 体检闻及血管杂音
• 未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因
• 服用AECI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高
• 高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿、多量红白细胞等
• 急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见
• 单侧肾萎缩