血压高达220/160mmHg，最终病因却是
血压那么高，是什么引发的呢？
病例简介
患者为一位15岁少女，家属发现其瘫倒在家里，呼之反应迟钝，不能言语，随送至当地医院，送医途中出现两次肢体抽搐伴意识丧失、双眼上凝视，醒后不能回忆。
当地医院查：头颅MRI示两侧侧脑室旁及胼胝体、延髓内异常信号；脑电图示中重度异常脑电图；血压最高达220/160 mmHg，腰椎穿刺显示脑压升高，细胞数正常，蛋白1.5g/l；血常规示白细胞较高16.64×109/l 。考虑急性播散性脑脊髓膜炎，继发性癫痫，予以抗感染，抗癫痫及降压治疗后，血压控制在150/100 mmHg左右；患者肢体抽搐未发作，意识清楚，间断稍烦躁，反应稍迟钝，仍时有昏睡。
故转入本市某家医院神经内科，复查脑电图示双侧见大量散在和阵发性中波幅4-7HZ的尖波和慢波，头颅MRI增强示胼胝体体部少许异常信号灶，考虑变性可能；复查腰穿脑脊液显示基本正常；排除脑膜炎，考虑癫痫继续予以丙戊酸钠治疗，患者未再有发作。
但入院后患者服用降压药物后，血压仍控制欠佳140-150/90-100 mmHg，查肾功能正常，尿蛋白++，血钾2.56 mmol/l，血钠124 mmol/L，血醛固酮306.7 pg/ml，全主动脉CTA主动脉，肾动脉均未见异常，但可见左肾上腺增粗。故为求进一步诊治，我科门诊就诊。
- 癫痫发作，但是否与高血压有关？
- 癫痫导致高血压？还是高血压导致癫痫？还是两者之间无关？
- 患者低血钾，醛固酮偏高，肾上腺稍增粗？是否考虑原醛？
这个患者的诊断？
下一步应该怎么做？
其实，这个患者无论是脑电图的变化，还是头颅MRI的异常，都是典型的高血压脑病表现。故可以用高血压一元论解释所有现象。
但患者高血压的原因确实尚未查清。
对于年轻患者，血压最高达220/160 mmHg，必须首先考虑继发性高血压的可能性。根据发病机制进行的继发性高血压分类我们都已耳熟能详。
然而，其中大多数原因都比较少见。
按照发病率，常见的几种原因包括：肾实质性高血压
血清肌酐浓度升高和/或尿液分析异常提示存在肾脏疾病导致的血压升高。
原发性醛固酮增多症
多于中年发病，青少年少见。指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴或不伴低血钾，可测定血浆醛固酮与肾素比值初步筛查，行盐水试验或卡托普利试验确诊，行肾上腺CT及肾上腺静脉取血分型。
肾动脉狭窄
肾动脉狭窄主要发生在动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良的患者中，由于肾灌注减少，导致RAAS系统的过度激活，在高血压的同时也会伴有低钾血症。
甲状腺疾病
甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进均能引起高血压，根据甲功检查结果及血钙浓度可为此类疾病提供线索。
睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停综合征最常发生在睡眠时鼾声较大的肥胖男性中。
嗜铬细胞瘤
如果有阵发性血压升高（可能在长期稳定高血压基础上发病），特别是伴有头痛（通常为搏动性头痛）、心悸和出汗三联征时，应怀疑有嗜铬细胞瘤。
库欣综合征
库欣综合征（包括糖皮质激素所致库欣综合征）通常有下列典型的体格检查结果：满月脸、向心性肥胖、近端肌无力和瘀斑。
主动脉缩窄
主动脉缩窄的是年幼儿童出现继发性高血压的主要原因之一，但首次发现可能是在成人期（影像 1A-B）。典型的表现是上肢高血压，股动脉搏动减弱或延迟（肱-股延迟），或者下肢动脉血压低或测不出。
口服避孕药
— 口服避孕药通常会使血压在正常范围内升高，但也可诱发显性高血压。
虽然这个患者在外院查了醛固酮偏高，但由于患者为未成年人，故醛固酮本身水平较成年人高，另外患者查醛固酮的时候，仍在服用厄贝沙坦氢氯噻嗪等影响肾素-血管紧张素受体（RAS）的药物，故我科门诊予以换成缓释异搏定+特拉唑嗪，并予以补钾，4周后重复检测肾素，醛固酮水平。并收治入院对其他继发性因素予以排查。
筛 查
血电解质：钾2.56 mmol/l尿常规：酮体1+ 蛋白质2+肾功能：尿素4.66 mmol/l 肌酐51.0 umol/l 尿酸213 mmol血皮质醇：701.2 nmol/l ；ACTH：12.25 pg/ml血浆肾素活性基础 4.89 ng/ml/h ；血浆肾素活性激发 7.86ng/ml/h ；醛固酮 （基础） 435.05↑ pg/ml；醛固酮 (立位)739.71↑ pg/ml；尿醛固酮 (Aldo)24.44↑ug/24h尿 24小时尿量 1300 ml 儿茶酚胺：尿游离肾上腺素 6.87 ug/24h 尿游离去甲肾上腺素 58.54 ug/24h 尿游离多巴胺 187.22 ug/24h 血去甲变肾上腺素 28.7 pg/mL 血变肾上腺素 20.0 pg/mL抗核抗体十三项、免疫十一项：阴性、红细胞沉降率 9 mm/h甲功：三碘甲腺原氨酸（T3）2.30 nmol/L 甲状腺素（T4）95.52nmol/L 游离三碘甲腺原氨酸（FT3）6.07↑pmol/L 游离甲状腺素（FT4）12.89pmol/L 促甲状腺素（TSH）1.7399U/mL 甲状腺球蛋白抗体（TGAb）194.73↑ IU/mL 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）4.91 IU/mL影像学检查
腹部彩超：左肾轻度积水，左肾回声欠均匀，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、右肾未见明显异常；双肾动脉未见明显异常。
（外院）头颅+颈部+胸主动脉+腹主动脉CTA+SWI：未见明显异常。
ABI 1.2左，1.16 右；PWV 1434左，1478右
入院后经查
患者无满月脸、水牛背、皮肤紫纹，血尿皮质醇均正常，排除库欣综合征；
无阵发性心悸、大汗、头痛，血尿儿茶酚胺均正常，排除嗜铬细胞瘤；
无怕热、多汗、消瘦，化验甲功正常，排除甲状腺疾病相关性高血压，患者ABI正常，外院全主动脉CTA正常，排除主动脉缩窄。
患者有低血钾、高醛固酮血症，但患者肾素活性升高，ARR小于300，排除原发性醛固酮增多症，考虑继发性醛固酮增多症。
这个患者为典型的继发性醛固酮增多症，但外院肾动脉CTA又是正常的，下一步应该怎么处理？
虽然外院行全主动脉CTA，其中提示双肾动脉未见狭窄，但CTA仅对近段血管显示清楚，对分支小血管可能会漏诊，且患者有典型的继发性醛固酮增多症表现，故肾动脉狭窄不能完全排除，所以先予以肾图检查。
肾图：右肾灌注减弱，左肾GFR：87.1 ml/min，右肾GFR；16.4 ml/min
图1 肾图检查结果
肾图提示右肾灌注减弱，GFR明显降低，因此应高度怀疑肾性或肾血管性高血压可能，因此患者进一步接受了肾动脉造影检查，结果提示：右肾动脉近段90%局限性狭窄；左肾动脉近段无狭窄。
图2 右肾动脉检查
引起肾动脉狭窄的原因包括：动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良。患者青年女性，炎症及免疫指标均未见异常，因此考虑纤维肌性发育不良可能性大。该患者接受了右肾动脉球囊扩张术，术后无残余狭窄（见图3）。术后第二天患者血压就恢复正常，停用降压药物。
图3 右肾动脉球囊扩张术后
关于纤维肌性发育不良：纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia, FMD）是非炎症性、非动脉粥样硬化性疾病，可导致动脉狭窄、闭塞、动脉瘤、动脉夹层和动脉迂曲。几乎所有动脉床中都可出现这些表现。
最常受累的动脉是肾动脉和颈内动脉，其次是椎动脉、内脏动脉和髂外动脉，其中肾动脉受累的几率为75%-80%。多数大型病例系列研究显示，约90%的病例是女性。而在肾血管性高血压患者中，35%-50%的儿童和5%-10%的60岁以下成人存在FMD。
动脉中膜纤维组织增生是最常见的发育不良病变，占纤维肌病变的80%以上。在血管造影检查中，中膜纤维组织增生具有典型的“串珠样”表现。其原因是纤维肌网和动脉瘤样扩张节段交替出现。然而，其发病机制尚不明确。
高血压是肾动脉FMD最常见的表现。肾灌注下降激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，其会直接影响钠排泄、交感神经活性、肾内前列腺素浓度和一氧化氮生成。以上变化最终导致肾血管性高血压。
头颅动脉FMD会引起短暂性脑缺血发作、卒中等疾病。内脏血管FMD则会引起慢性肠系膜缺血、肠绞痛等疾病。
FMD的诊断依赖影像学检查，其血管造影表现为分为多灶性（多发受累动脉呈“串珠样”改变）和局灶性（影像学显示同心性、平滑的条带状局灶性狭窄或管状狭窄）。本例患者即属于局灶性病变。
FMD引起的继发高血压的治疗优选药物治疗，鉴于其RAAS激活的特点，优选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体抑制剂（ARB），血压控制不良可加用其他降压药物。
使用三种以上降压药仍控制不佳时，可考虑血运重建治疗，多数患者可直接采用球囊扩张，通常，只有在进行球囊扩张时导致动脉夹层，或少数情况下在血管成形术期间发生肾动脉穿孔时，才放置支架，解剖学条件不适合球囊扩张术时，也可以选择外科手术治疗。
不过，随着血运重建技术的进步，其治疗风险逐渐减小，血运重建的时机选择也可以更加积极。
本例疾病给我们的启示青少年高血压其中继发性高血压占50%，一定要筛查继发性高血压。
对于诊断癫痫的患者，要注意测量血压。高血压脑病的患者临床可能表现为癫痫样发作。
肾动脉狭窄是常见的继发性高血压，青少年中病因以纤维肌性发育不良及大动脉炎多见。纤维肌性发育不良导致的肾动脉狭窄，优选球囊扩张术，支架治疗只是作为球囊扩张术后出现内膜撕裂，或弹性回缩明显等补救措施。
参考文献：
[1]Gornik HL, Persu A, Adlam D, et al. First international consensus>[2]Olin JW, Gornik HL, Bacharach JM, et al. Fibromuscular dysplasia: state of the science and critical unanswered questions: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014; 129:1048.
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