如何对高血压患者进行风险评估与因因施治？

对高血压患者的诊断性评估内容包括以下三方面

1）确定血压水平及其他心血管危险因素

2）判断高血压的病因，明确有无继发性高血压

3）寻找靶器官损害以及相关临床情况

从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险度，以指导诊断和治疗，最大限度的降低心血管病的风险。

对高血压患者进行总体CVD风险评估

SCORE评分系统：10年心血管风险分层

高血压药物治疗的时机

高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预及药物治疗：中危、低危患者可分别随访1个月、3个月，多次测量血压仍≥140或≥90 mmHg，推荐或考虑启动降压药治疗。

继发性高血压占成人高血压的10%左右。

所有新发的高血压应该在治疗之前，从病史、体格检查和实验室进行继发性高血压的排查。

全面详细了解患者病史

1）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。

2）病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与不良反应。

3）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等疾患及治疗情况。

4）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗等提示嗜铬细胞瘤。

5）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。

6）药物引起的高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、麻黄素类滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。

7）心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。

体格检查

1）正确测量血压和心率，必要时测量立、卧位血压和四肢血压

2）测量BMI、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿

3）听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音

4）触诊甲状腺

5）全面的心肺检查

6）检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块

7）检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

实验室检查

除基本项目外，推荐项目：24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖（当空腹血糖≥6.1 mmol/L时测定）、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查白阳性者）、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等。

高度警惕和早期发现继发性高血压病因很重要，干预措施可以治愈，尤其是年轻患者；

晚期的治疗不太可能治愈（即去除降压药物）。因为长期的高血压已经导致了血管和其他器官损伤，但干预仍然很重要，因为它往往会使用更少的药物而得到更好的控制。

难治性高血压筛查对象

l严重高血压、难治性高血压、突发高血压或突然恶化的高血压

l老年人舒张压增高

l靶器官损害与高血压的病程或严重程度不成比例时

l年轻的高血压患者(< 30岁),和老年人新发的高血压

难治性高血压诊断思路