腹膜透析患者的高血压（一）

腹膜透析的治疗理念近年来有了很大的变化，过去认为腹膜透析在透析过程中容量波动小，对血压对心脏影响小，所以适合于一些老年人，高血压心脏病以及糖尿病患者的使用。现在发现腹膜透析可以导致人体内的容量增加，从而加重心脏的负荷。在容量高负荷这个方面，腹膜透析比血透影响更大。透析早期由于残余肾功能的存在，腹透患者容量超负荷的现象并不突出，所以高血压的现象不严重。随着残余肾功能的下降，绝大多数腹膜透析患者会合并高血压，尤其是那些饮食控制不严格的患者。腹膜透析患者合并高血压的比例不仅比血透患者高，而且高血压更顽固，治疗更困难，更容易合并心衰及脑血管意外等严重并发症。所以腹膜透析患者一定要重视高血压及心脑血管合并症这个重要问题。

来自美国印第安纳大学医学院医学系的 Rajiv Agarwal 教授和来自美国退伍军人行政医疗中心的 Richard L. Roudebush 教授联合在近期的 CJASN 杂志上发表综述，回顾了腹膜透析（PD）患者中高血压的流行病学、诊断和治疗方面的证据，并讨论了 PD 患者和中心血透患者高血压模式的相似性和不同，并呼吁进行随机试验，阐明在 PD 患者高血压治疗中几个尚不确定的问题。

1 PD 患者中高血压的患病率和控制情况

早期研究提示 PD 患者较 HD 患者高血压可能控制得更好。1995 年的一项 PD 研究报道：在 1202 名 PD 患者中，仅有 29% 的患者收缩压 SBP>150 mmHg，仅有 18% 的患者舒张压 DBP>90 mmHg。相反，在美国一项纳入 2535 名 HD 患者的研究发现，86% 的受试者都有高血压。但随后的研究却证明了 PD 患者中也有较重的高血压病负担。意大利腹膜透析研究合作组报道，在 502 名 PD 患者中，根据 WHO/ISH 的诊断标准，高血压的患病率是 88%。在 70% 已接受药物治疗的高血压患者中发现血压水平 ≥ 140/90 mmHg。

回顾性分析了 207 例原发性高血压患者的自然病程。根据 WHO/ISH 标准，93% 的受试者在 PD 开始时出现高血压。从纵向上看，在随访最初的 6 ~ 12 个月，血压有所改善并达到最低点。此后，血压控制逐渐恶化十分明显。老年人、高血压的严重程度和残余肾功能丧失是血压控制恶化的决定因素。

2 PD 患者和 HD 患者动态血压模式的比较

从 125 名 HD 患者进行的 44 小时动态血压监测中获得了 11833 个血压测量的数据。在余弦模型分析中发现，透析间期的体重增长与两次透析治疗期间血压的线性增加和昼夜振幅减弱有关。这种容量介导的动态血压节律的改变在 PD 患者中不那么显著，因为 PD 患者的容量状态稳定。

Luik 等人将 20 名持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者和 20 名 HD 患者进行比较，发现两组患者白天的血压变异无差别。Rodby 等人比较了 27 名 CAPD 患者和 33 名 HD 患者，发现两组患者中 48 h 动态血压的昼夜节律没有差别，但是 HD 患者 48 h 动态血压水平较高。与此相反，Tonbul 等人发现 24 名 CAPD 患者和 22 名 HD 患者的平均 44 h 动态血压水平相似。HD 患者透析日白天的血压水平低于 CAPD 患者，非透析日则出现相反的现象。大型的头对头比较有助于阐明 HD 和 PD 患者动态血压模式的异同。

3 CAPD 患者和自动腹膜透析（APD）患者血压控制的比较

经常夜间留腹和白天长时间留腹可能会干扰腹膜对钠的清除，提示 APD 对血压控制的效果差于 CAPD。但是比较研究发现，血压水平、降压药使用、脚踝水肿和使用生物电阻抗（BIA）评估的细胞外液水量等指标在 CAPD 和 APD 两种模式中没有差别。进行动态血压监测的研究也发现，24 h 血压负荷和血压昼夜节律的变异在 APD 和 CAPD 两种模式中具有可比性。然而，这些观察结果都是来自小规模横断面研究，在两组之间没有进行合适的匹配。

4 腹透患者血压与死亡率之间的关系

和 HD 患者透析间期血压水平与死亡率之间呈 U 型关系相似，队列研究表明，PD 患者的血压水平与死亡率呈负相关。高血压的这种「逆」流行病学现象可由许多因素解释，这些因素混淆了高血压和死亡率风险的关系。透析时间改变了血压水平与死亡率之间的关系，疾病水平和合并症的严重程度对血压水平有相反的影响则是另一个影响高血压预测价值的因素。较高的脉压差与死亡率的线性关系可能反映了终末期肾脏病（ESKD）中动脉硬化的加速状态。

最近，如果将诊室外血压记录用作风险预测指标，高血压的流行病学会有很大的不同。在 HD 患者中，家庭和动态血压记录与过高的死亡率呈线性相关。诊室外血压在 PD 患者中的预测价值还需要前瞻性研究加以证实。

还不清楚透析患者最佳的血压靶目标值。观察性研究提示诊室血压和死亡率呈负相关关系，而纳入 RCT 研究的荟萃分析则提示用降压药慎重地降低血压与改善临床结局有关。我们鼓励更广泛使用诊室外血压监测作为一种优化风险分层的方法，我们支持当前国际腹膜透析学会（ISPD）推荐的自我测量家庭血压的靶目标值为 140/90 mmHg。

诊断 PD 患者的高血压、检测靶器官损伤和预测死亡风险仍是一个有争议的领域。PD 患者常规使用的家庭血压记录提供了高血压治疗中血压监测技术理论上的优越性。在日间动态血压和靶器官损伤的证据中，患者在家自我监测的血压水平差于标准的诊所血压。这种差异可能是由于家庭血压监测缺乏标准化程序造成的。

动态血压监测是 PD 高血压患者诊断的金标准。一项意大利的研究使用该方法，发现 PD 患者中夜间高血压发生率较高。但由于不是每家医疗单位都有动态血压监测设备，我们推荐使用诊室血压测定作为标准治疗，鼓励广泛使用经过验证的血压监测仪作为一种优化家庭血压记录诊断准确性的方法。这一领域还需要其它的研究，因为目前的研究规模很小，证据强度不够。

参考文献Assessment and Management of Hypertension among Patients on Peritoneal Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Oct 19.

（俞雨生点评）