干货丨高血压治疗之CCB方案推荐及注意事项
钙通道阻滞剂（CCB）亦称为钙拮抗剂，可以选择性地阻滞钙离子经钙通道进入细胞内，从而降低细胞内钙离子浓度，引起各组织系统的平滑肌松弛，减轻各器官系统因缺血造成的细胞毒性作用，目前已被广泛地用于治疗高血压等心血管疾病。
一、单药应用与联合治疗方案推荐
1. 单药治疗
（1）CCB可松弛血管平滑肌、扩张血管。故此类药物几乎适用于所有类型的高血压患者，降压效果明确，血压控制达标率较高。
（2）CCB对代谢无不良影响，更适用于糖尿病及代谢综合征患者的降压治疗。
2. 联合治疗
临床主要推荐应用的以CCB为基础的优化联合治疗方案包括以下几类。
（1）二氢吡啶类CCB（D-CCB）＋ACEI/ARB
D-CCB通过扩张血管达到降压目的，ACEI/ARB通过抑制血管收缩、醛固酮释放等发挥降压作用，两类药物具有协同降压作用。临床试验证实ACEI+CCB联合和ARB+CCB联合的疗效几乎无差别。
由于CCB有抗心绞痛作用， ACEI/ARB有抑制心肌重构、减少蛋白尿作用，所以这一联合方案适用于心梗后仍存在心绞痛、糖尿病肾病且有蛋白尿的患者。更重要的是，这一联合方案对血糖和脂质代谢无不良影响。
（2）二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂
两药均可通过排钠利尿、扩张外周血管降低血压，理论上不宜联用。但有研究显示，CCB联用利尿剂可显著降低心梗和脑卒中的发生风险，说明这两类降压药联用可保护心血管。同时，长期使用有利于提高患者的依从性和时效性，对于老年人来说是较好的选择。
（3）二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可减慢心率，降低心肌耗氧量，而D-CCB可舒张血管，两药合用疗效互补，可产生叠加的降压效果。CCB可抵消β受体阻滞剂引起外周血管阻力的增加，而β受体阻滞剂则可抵消CCB引起的交感神经兴奋，是高血压伴冠心病患者的最佳联用方案。
表1. 常用的CCB类药物
二、临床用药注意事项
（1）CCB通过扩张血管降低血压，短、中效CCB在扩张血管的同时，由于血压下降的速度快，会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，故CCB应尽量使用长效制剂，以达到平稳、持久、有效降压，同时不良反应小，患者耐受性好、依从性高。
（2）维拉帕米与地尔硫卓均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。
（3）非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用，合并心脏房室传导功能障碍或病窦综合征的高血压患者应慎用。同时，非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联合使用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。
三、长期应用的不良反应
1. 体位性低血压
在临床工作中，单独使用CCB后发生体位性低血压的概率小，主要发生在与其他降血压药联合使用时，且多发于老年患者。
2. 心动过速
服用CCB后出现反射性交感神经系统激活，从而导致心率增快。
3. 头痛、颜面潮红、多尿
药物的扩血管作用所致，随者用药时间延长，此类症状可以减轻或消失。若患者症状明显或不耐受，可换用另一类的降压药。
4. 便秘
药物影响肠道平滑肌钙离子的运转所致，是CCB比较常见的副作用。用药期间宜多食蔬菜、富含纤维素的食物以减轻症状，严重时可换用其他药物。
5. 胫前、踝部水肿
胫前、踝部水肿是使用CCB的常见副作用。临床发现与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿，少数严重者应改服其他降压药。
6. 心动过缓或传导阻滞
多见于非二氢吡啶类CCB。常在与β受体阻滞剂合用或患者存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生，一旦出现此类情况应停用或减少用药剂量。
7. 抑制心肌收缩力
多见于非二氢吡啶类CCB。由于CCB对心衰的疗效不肯定，故普遍认为心衰患者不推荐使用任何CCB，除非患者存在难以控制的高血压。
8. 皮疹和过敏反应
该副反应发生率很低，一旦出现应立即停药。
因此，对因下药、对证治疗，选择合适的CCB治疗方案，重视不良反应，往往可以取得事半功倍的效果。
参考文献
1.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南(第2版).中国医学前沿杂志(电子版).2017(7):28-126.
2.孙宁玲,吴兆苏,王文等. 二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性稳定性冠心病中应用中国专家共识. 中国心血管杂志.2012(4):241-244.
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