降压目标130 mmHg？高血压诊断标准之争添新证！｜ACC 2019
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“被”高血压不冤枉啊？
作者丨忘川
来源丨医学界心血管频道
还记得那是2017年年末，美国心脏协会（AHA）2017年会上发布了新版高血压指南，将高血压诊断标准重新定义为≥130/80 mmHg，取代此前的140/90 mmHg标准。
新标准一经发布即引发强烈反响，不少人纷纷调侃，一觉醒来，就发现自己“被”高血压了。
根据国内最新数据，以140/90 mmHg为诊断标准，中国估计有2.4亿高血压患者；而若以130/80 mmHg为标准，中国高血压患者接近5亿，整整翻了一倍！
小编曾不止一次被问到：“高血压标准每个人都一样吗？这个标准怎么定的？”高血压诊断标准，其实也可以理解为降压治疗的门槛和降压的目标。标准的制定既需要分析最新的研究数据，也要考虑到各国具体的国情。
美国当地时间3月18日，一项探讨强化降压对老年高血压患者脑损伤影响的INFINITY研究在美国心脏病学会第68届科学年会（ACC 2019）上发布了研究结果，表明老年高血压患者将收缩压控制在130 mmHg左右，持续3年，与控制在145 mmHg左右的患者相比，有害脑损伤的累积减少40%，心血管事件发生率降低3倍。
此项研究证实了将收缩压130 mmHg作为血压控制目标在老年人群中的心脑血管获益，为130/80 mmHg的高血压诊断新标准提供了新证据。
01
高血压诊断标准之争因何而起？
说到美国新版高血压诊断标准，就不得不提两个均被提前终止的临床试验：SPRINT研究和ACCORD研究。
目前普遍认为，美国新版高血压诊断标准受到了SPRINT研究结论的巨大影响。
先说研究结论：SPRINT研究结果证实，心血管事件高危且无糖尿病的高血压患者，收缩压控制在120 mmHg 以下较140 mmHg 以下可带来更显著的临床获益。这一结论在心血管领域引发广泛的关注和讨论。
2015年9月11日，SPRINT试验甚至因为强化降压组获益显著而提前终止，美国国立卫生研究院（NIH）官网宣称此举旨在更早地使研究结果造福大众。
图1：NIH官网宣布SPRINT试验提前终止
那么，如果仅此一个研究就足以改写高血压诊断标准，此前的收缩压140 mmHg标准又是因何确定的呢？仅因SPRINT研究而“一刀切”更新诊断标准是否过于草率？
这就要说到另一个同样提前终止的ACCORD研究了，不过其终止原因是强化降糖治疗组患者死亡风险显著增加。
ACCORD研究以糖尿病患者为基础，其结果表明，与收缩压<140 mmHg组患者相比，将糖尿病患者收缩压降至<120 mmHg虽能显著降低卒中事件发生率，但并未减少主要复合心血管终点事件的发生。
而此前的ADVANCE、ADVANCE-ON研究显示，在糖尿病患者高危人群中，血压值维持在130～140 mmHg，心血管事件显著降低。
于是，收缩压140 mmHg被作为降压目标和诊断标准写入指南。但需要注意的是，这些研究均在糖尿病患者中进行。
和此前的研究不同，SPRINT研究首先排除了糖尿病、大量蛋白尿、有卒中病史、终末期肾病以及近期发生急性冠脉综合征或因心衰住院等高危患者，也因此其结论不能简单推广到所有高血压患者中。这成为争论的焦点。
图2：SPRINT研究中，强化降压组主要终点事件降低25%，全因死亡率降低27%
02
强化降压治疗又添新证？
INFINITY试验在老年患者中进行，共纳入199名老年患者，平均年龄81岁。所有受试者在试验开始时平均收缩压约为150 mmHg并伴有脑血管疾病。入组患者被随机分配到标准血压控制组和强化血压控制组。
试验采用24h动态血压监测仪，从而更准确的监测血压。标准血压控制组的患者平均收缩压维持在146 mmHg，强化降压组的患者平均收缩控制在131 mmHg。
图3：研究设计
三年后，强化降压组与标准血压控制组相比，白质病变的累积相对减少了40%。然而，两组在步态速度、移动功能指标和其他共同主要终点方面没有显著差异。研究人员表示，这可能是由于三年的时间不足以使得减少脑损伤的获益表现出来。
图4：白质病变的累积相对减少
而在心血管方面，强化血压控制带来了显著的益处。标准血压控制组的非致命性心血管事件发生风险是强化降压组的4倍！
在安全性方面，两个治疗组的晕厥和跌倒率相似，表明强化降压并不会导致更高的低血压风险。
图5：严重不良反应
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强化降压有必要吗？
本次研究中，老年高血压患者强化治疗会减少心脑血管损伤的概率，虽然在认知功能和运动功能方面并无明显差异，但由于降低脑损伤的发生率非常显著，因此可以合理预测，强化降压组的运动功能和认知功能在几年后将表现出优势。
据相关数据显示，我国高血压人群治疗率为30.1%，控制率仅为7.2%；相比之下，美国高血压人群治疗率为73%，控制率高达61%。基于不同的国情，且相关研究缺乏中国患者的数据，我国目前仍采用140/90mmHg的高血压诊断标准。
需要注意的是，临床治疗中高血压患者常常伴有多种合并症，具有特异性和复杂性的特点。需不需要强化降压治疗，不能一概而论。对不同目标群体采取不同的治疗策略和降压目标，进行精准医疗，同时采取个体化的治疗策略，才是未来发展的方向。
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