诊间日记：高血压合并有血脂异常者，应如何选择降压药？

天津市泰达医院 李青

一、降压药的分类

目前临床使用的降压药主要分为六类：

1、普利类：包括贝那普利、雷米普利、福辛普利、卡托普利等；

2、沙坦类：包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦等；

3、地平类：包括氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等；

4、β-受体阻滞剂：包括倍他乐克、阿尔马尔等；

5、利尿剂：包括噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂吲达帕胺等；

6、α-受体阻滞剂：特拉唑嗪等。

二、降压药对血脂的影响

在药物选择上，除考虑降压效果外，还应考虑有没有心脑肾等大器官保护作用，能否降低大血管及微血管的并发症，药物对血糖、血脂等有没有影响等。

上述降压药中，具有降脂作用、能帮助血脂控制的有：普利类、沙坦类、α-受体阻滞剂；而有潜在升高血脂副作用的有：利尿剂、β-受体阻滞剂；而钙拮抗剂对血脂无影响，不升也不降。

三、高血压合并有血脂异常者降压药的选择

1、首选药物：普利类或沙坦类。

二者都是针对血管紧张素II发挥降压作用，都具有降压、降尿蛋白、延缓肾损害的作用，是高脂血症患者以及糖尿病、慢性肾脏病、心衰、心室肥厚、心肌梗死等患者降压的首选药物。

普利类与沙坦类联合使用，降压疗效增加不明显，但导致高血钾和血肌酐升高的副作用却明显增加，故目前不建议二者合用。

普利类和沙坦类降压药应用的禁忌症：①过敏；②难以忍受的干咳（普利类的副作用）；③双侧肾动脉狭窄（注意：不是单侧）；④高钾血症；⑤怀孕。

2、联合药物：

除非80岁以上老人或者特别虚弱的人，高脂血症合并高血压的治疗，单一用药很难达标，常需要两种或两种以上药物联合治疗，建议起始就联合用药。

在联合的药物中，建议首选长效的地平类降压药，比如苯磺酸氨氯地平（代表药络活喜）、硝苯地平控释片（代表药拜新同）和非洛地平缓释片（代表药波依定）等。禁用短效地平类药物比如硝苯地平片。

目前各大指南推荐单片复方制剂，比如倍博特（缬沙坦氨氯地平片）。

高血压合并高脂血症患者，应尽量避免使用利尿剂和β-受体阻滞剂，如果有二者明确的适应症比如水肿、心动过速等，可在使用的同时用他汀类降脂药比如立普妥将血脂控制达标。