深夜医生慌了神：层层迷雾后的生死陷进！
来源：最后一支多巴胺
凌晨三点，我正趴在电脑前研究着哪些没有情节只有骨与肉的片子。
苏小花在为将病人收入病房之前做着最后准备：整理化验单、书写转运记录单、复核生命体征……
“想了这么多天，到底要请我吃什么？”她一边写着一边问道。
其实我很少和女性在外面吃饭，即使吃饭也都是别人点菜。具体吃什么这个问题着实让我头痛。
“要不去吃火锅吧？”我能想到经济实惠的饭馆也只有大众火锅了。
而且，让我不解的是：为什么大多数女生对火锅、麻辣烫都毫无抵抗力？
“吃火锅？你故意想让我死是吧？”看来吃火锅这种想法是我一厢情愿了。
苏小花之所以抗拒吃火锅是因为长期患有胃炎的她根本不能承受火锅的辛辣酸爽，她甚至在某一次吃火锅后黑便数日。
紧张的她甚至以为自己出现了消化道溃疡，在纠结了几天要不要做胃镜之后才突然明白：导致黑便的并不是消化性溃疡，而是鸭血！
“既然这样，也只有搁置争议了。等我想好了，再通知你吧。”
正当我为了又省下一笔而沾沾自喜时，苏小花却给我泼了一盆冷水。
“这个病人真的只是消化道出血吗？会不会有其它问题？”
苏小花口中的病人是一位39岁的男性患者，两个小时前因为突发晕厥而被家属送进医院。
我已经准备将病人收入消化内科病房进一步治疗，苏小花却突然质疑我起来。她的质疑却让我有些不安：“你为什么这么认为？患者的心电图和头颅CT都是正常的。导致晕厥的原因很可能就是消化道出血，先收进消化内科病房吧。”
两个小时起前患者在如厕之时晕倒在地，失去意识，约不到一分钟后苏醒，但四肢乏力，于是不得不在深夜来到急诊。
仔细问询之后，我得到了大概的信息：
患者有慢性胃炎和反流性食管炎病史五年，三天前同朋友在火锅店聚餐，饮用了冰啤酒三瓶。三天来患者出现间断上腹痛伴黑便，起初患者自认为是吃了鸭血和冰啤酒的缘故，所以并没有重视。
但是，经过三天的休息之后，间断腹痛和黑便的症状并没有缓解。
患者原本打算天明后到医院输液治疗，却没有想到在如厕的时候发生晕厥。
见到患者后，我为患者进行了体格检查：体温36.7摄氏度，呼吸20次/ 分，脉搏104次／分，血压180/120mmHg，指脉氧99%。神志清，精神萎靡，痛苦貌，扶入诊室。两瞳孔等大等圆，直径3mm ,对光反射存在。心率104次／分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。两肺呼吸音低，未及明显湿啰音。全腹软，剑突下压痛可疑阳性，墨菲氏征阴性。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
对于这位中年黑便晕厥男性患者来说，最主要的异常之处就是：血压高、心率偏快、剑突下压痛可疑阳性。
如果你是接诊医生会从何处入手？
因为患者是以晕厥为主诉来到急诊，所以难免会以晕厥查因作为入手点。
能够导致晕厥的原因有很多，对于这位患者来说会有哪些呢？
神经介导的反射性晕厥不能完全排除，因为患者急性消化道出血的可能。
直立性晕厥不能排除，因为患者完全有可能在反复黑便后血容量减少，如厕后突然站起。
心源性晕和脑源性晕厥也不能完全排除，因为患者有高血压病史，而且有长期烟酒史。
按照这个思路，我为患者安排了检查：血常规、粪便常规、电解质、血糖、头颅CT、心电图检查。
在这些检查结果中，真正有意义的便是血常规中提示血红蛋白轻度降低、粪便隐血试验阳性。
根据以上病史、体征和检查结果，似乎消化道出血的诊断已经毫无疑问了。
事实上，当时我正是如此考虑的：1、中年男性，有慢性胃炎病史，发病前进食过辛辣刺激食物和约1500毫升的冰啤酒。2、患者三天来反复上腹痛，间断解黑便，且粪便隐血试验阳性。3、三天来为了“养胃”，患者除了进食稀饭之外，并没有进食其他食物。
于是我提出了住院进一步治疗，然后完善电子胃镜的方案。
但是，患者却拒绝了我的要求，因为患者认为自己并无大碍，且腹痛已经明显缓解，没有必要住院，可以先观察一段时间。
因为患者的妻子坚决要求住院，所以这对夫妻在急诊商量了近一个小时。
事情的真相永远没有那么简单，危机时刻潜伏在我们的身边。
正是在这商量是否住院的一个小时内，苏小花发现了异常，并挽救了我的病人。
“你说一个大男人不就是有些消化道出血吗？而且血红蛋白只是轻度减少，血压又不低，这么能就晕厥了？体质也太差了吧？”
“男人就一定体质强？说不定患者消化道出血才刚刚开始呢？”这是我下意识里的想法。
“他会不会是因为剧烈腹痛而晕倒的？虽然患者这几天没有吃降压药，但血压会真的这么高吗？”苏小花似乎自言自语的说着话。
正是苏小花看似无意的话却让我抓住了救命稻草：“刚快让患者先不要办理住院，还有查一查！”。
因为我突然想起了三个关键词：腹痛、高血压、晕厥！
苏小花倒是没有什么话说，但是家属却有了意见：“有什么问题不能住院检查吗？我好不容易劝他住院的。”
家属的意见完全没有问题，但是我却必须要予以拒绝，因为我隐隐意识到了一个巨大危机正在酝酿着。
“患者有没有明显的腹痛过？”
“昨天有过一阵子腹痛，脸发白，流了很多汗，但休息一会就好了！”
“患者平日里血压也有这么高吗？”
“平日里都在吃药，就算偶尔不吃药，血压最高也只有160 ／100mmHg。”
“患者以前有过晕厥吗？”
“因为这是第一次晕倒，所以才来医院好好查一查！”。
因为患者当时并没有明显的腹痛，想当然的我便忘记了询问关于腹痛的病史。
因为患者患有高血压多年，又有着不良的生活习惯，想当然的我便理所当然的默认了180/120mmHg的血压。
因为患者心电图和头颅CT没有明显异常，想当然的我便刀枪入库马方南山做起了自己的春秋大梦。
因为患者有着明确的消化道病史，血常规和粪便隐血检查有着阳性的结果，想当然的我便诊断了消化道出血。
为此，我必须要在内心谴责自己，也必须要向家属说明情况。
还有一种心血管疾病也会导致这样的症状，必须要排除。否者，如果收进了消化内科病房，想当然的按照消化道出血来治疗，很可能会出人命！
相同的疾病在不同患者身上可能会出现完全不同的症状，相似的症状发生在不同患者身上也完全有可能是不同的疾病。
作为医生不仅要有科学的观念，更加要有严谨的态度。
作为医生不仅要时刻保持清醒的头脑，更加不能天真的想当然。
作为医生不仅不能自负，更加要时刻怀疑自己提醒自己。
所谓战战兢兢，如履薄冰，如临深渊便是如此。
于是，患者在凌晨时分，又被安排做了腹部CT和CTA检查。
结果虽在预料之中，但却让人大吃一惊：主动脉夹层！
当我在电脑上翻阅着病人的CTA片子时，苏小花说：“惊了一身冷汗吧？”。
她说的不错，我岂止是惊了一身冷汗，甚至在很长时间内都觉得后背发凉。
那么，导致患者黑便的原因又是什么呢？
是主动脉夹层累及到了肠系膜上动脉，进而导致肠道黏膜损伤出血的结果！
这便很好的解释了患者的病情：中年男性，常年患有高血压，有着不良生活习惯。聚会饮酒后出现剧烈腹痛，腹痛缓解后出现黑便。又因为曾有过胃病，血红蛋白降低、粪便隐血试验阳性。故患者和医生都潜意识的认为单纯消化道问题。
在此之前，我见过许多主动脉夹层患者。患者大多数的主诉都是剧烈的胸背痛和或腹痛，仅有一例患者是因为反复头晕而就诊。
以腹痛黑便后晕厥为主要症状的主动脉夹层患者，这是迄今为止的唯一一例。
所谓主动脉夹层指的是各种原因导致主动脉内膜破裂或中膜殚力纤维层病变，血液进入内膜之下，中膜之内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉。
虽然主动脉夹层大多发生在50岁以上男性患者，但并不代表50岁以下男性不会发病，更加不代表女性不会患此病。
导致该病的主要因素便是高血压，其次是marfan综合征、主动脉狭窄、主动脉炎、妊娠等等。
为什么说主动脉夹层凶险无比，因为对于那些没有经过治疗的主动脉夹层患者来说，超过一半以上的患者会在一周内死亡，90%以上的患者会在一年内死亡。
因为教科书上常常用突发性剧烈撕裂样或刀割样疼痛来描述，所以生活中我们会常常忽视那些没有明显疼痛的患者。
事实上，对于主动脉夹层患者来说，除了疼痛之外，还有着千变万化、多种多样的临床症状，概括起来主要有：出血症状、缺血症状、压迫症状等等。
甚至还会有一些比较罕见的症状，比如声音嘶哑、上呼吸道阻塞、吞咽困难、咳血等等。
我想如果我遇见了这些以罕见症状为主要症状的主动脉夹层患者，十之八九也是要误诊漏诊的。
医学是一门博大精深的科学，没有人能够完全掌握其中的精髓。医学更是一门经验性的科学，只有曾经经历过才可能会造福后面的病人。
如果不是我一时头脑发胀，眼睛只是盯着胃病、黑便，而忽略了腹痛、高血压、晕厥的话，也不会险些犯错。
如果不是苏小花看似无意，实则来自日积月累工作中的敏感性，我必定会将患者和自己置于万劫不复的境地。
后来，这名患者被送进介入手术台上接受进一步治疗。
而后背发凉的后，除了感到羞愧之外，却又要对苏小花表示谢意了。
在急诊，每一个姑娘都是女汉子，也都是我的老师和伙伴。
在急诊，总是会危机四伏，一不小心便掉入万丈深渊。
但是，长期的疲劳作战，总是会让人出现疏忽的时刻。
但是，面对复杂多变的疾病，我们依旧只是得不到满足的学生。
希望有一天，人类能够完全掌握自己的身体。
希望有一天，医患之间能够互帮互信。
希望有一天，没有病痛。
希望有一天，每一个人都活的有尊严。
然而，让我心痛的是：我知道我逃不了要请苏小花吃饭的命运了！
作者简介：最后一支多巴胺，急诊内科医生。2015/2016/2017年度优质头条号。微信公众号：最后一支多巴胺（ID：last-dopamine）。版权、合作、投稿联系邮箱：[email protected]
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