2018 年欧洲高血压指南: 特殊情形下的高血压处理策略 | 李勇教授
在错综复杂的临床实践中，高血压患者常常合并一种或多种临床状况，临床医生在考虑高血压治疗的同时，必须兼顾这些同时合并存在的病症。为了安全和有效地管理血压，2018 年欧洲高血压指南对各种特殊情形下的高血压处理提出了明确建议。
所有高血压患者均应采取治疗性生活方式改变，监测血压，定期测量诊所外血压（家庭自测血压或 24 小时动态血压监测）。对白大衣高血压、隐匿性高血压和难治性高血压尤为重要（I，C）。
1. 白大衣高血压：
一般不需降压药物治疗（III，C），但合并高血压相关靶器官损害或心血管风险高危或极高危者，须启动降压药物治疗（IIb，C）。
2. 隐匿性高血压：
应考虑降压药物治疗，以将诊所外血压控制达标（IIa，C）。调整降压药物治疗方案（递增剂量或联合降压药物治疗）（IIa，C）。
3. 抵抗性高血压：
定义：在使用了包括利尿剂的足量三种以上降压药物联合治疗方案后，未能将血压控制到<140/90 mmHg；并经家庭自测血压和动态血压监测证实；除外假性抵抗性高血压和继发性高血压。
处理：严格限盐（I，B）；加用小剂量螺内酯（I，A）；若不能耐受螺内酯，则应考虑依普利酮，阿米洛利，或更大剂量的噻嗪类或噻嗪样利尿剂，或襻利尿剂（I，B）。或加用比索洛尔或多沙唑嗪（I，B）。
4. 继发性高血压：在下列情形下应疑诊继发性高血压：＜40 岁的 2 级以上高血压患者或儿童高血压；接受降压药物治疗血压控制稳定的患者出现急性血压升高；抵抗性高血压；重度（3 级）高血压或高血压急诊；多重或广泛性高血压相关靶器官损害；临床生化检查提示内分泌性高血压或慢性肾病；临床表现为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；临床表现提示嗜铬细胞瘤或有嗜铬细胞瘤家族史。
很多种疾病可引起血压升高或以高血压为其主要临床表现，比较常见的是原发性醛固酮增多症（5%-10%），阻塞性睡眠呼吸暂停（5%-10%），肾间质疾病（2%-10%），肾血管性疾病（1%-10%），以及甲状腺疾病（1%-2%）。一旦确诊为继发性高血压，应尽力去除或纠治原发疾病。
5. 高血压急诊：定义：伴有急性高血压相关靶器官损害的重度（3 级）高血压，常常危及生命，须立即启动降压治疗（入院，并静脉应用降压药物）。
推荐静脉降压药物包括：拉贝洛尔，尼卡地平，硝普钠，艾司洛尔，乌拉地尔以及硫酸镁。
恶性高血压：数小时内将平均动脉压降低 20%-25%。
高血压脑病：立即将平均动脉压降低 20%-25%。
急性冠状动脉综合征：立即将收缩压降至＜140 mmHg。
急性主动脉夹层：立即将收缩压降至＜120 mmHg 并将心率降至＜60 次/分。
子痫和重度先兆子痫：立即将收缩压降至＜160 mmHg 且舒张压＜105 mmHg。
6. 高血压与妊娠：妊娠合并高血压的处理总体上与前面所述推荐相似。
重度高血压：静脉使用拉贝洛尔；口服甲基多巴或硝苯地平。（I，C）
高血压危象：静脉使用拉贝洛尔、尼卡地平或硫酸镁。（I，C）
先兆子痫合并肺水肿：静脉使用硝酸甘油。（I，C）
妊娠高血压或先兆子痫合并轻度肺水肿：建议于妊娠 37 周时完成分娩。（I，B）
先兆子痫合并视力异常或凝血功能紊乱时，应及时终止妊娠。（I，C）
7. 高血压合并急性卒中或脑血管疾病：
急性颅内出血：收缩压 ≥ 220 mmHg 者，静脉使用降压药物，谨慎地将收缩压降至＜180 mmHg（IIa，B）；收缩压＜220 mmHg 时，不建议立即降压（III，A）；
急性缺血性卒中：不建议常规使用降压药物治疗（III，A）。除非
A． 拟静脉溶栓治疗时，可谨慎地将血压降低至＜180/105 mmHg，并维持至溶栓治疗后 24 小时。（IIa，B）
B． 血压显著升高而未溶栓治疗时，可基于临床考虑，在急性缺血性卒中起病第一天内将血压降低 15%。（IIb，C）
C． 一过性脑缺血发作（TIA）：立即降压药物治疗。（I，A）
D． 急性缺血性卒中：数天后开始降压药物治疗。（I，A）
对所有缺血性卒中或 TIA 患者的降压治疗，应考虑将收缩压控制在 120-130 mmHg 范围内。（IIa，B）
降压药物的选择：RAS 抑制剂（ACE 抑制剂或 ARB）+钙拮抗剂或噻嗪样利尿剂（I，A）。
8. 高血压合并心房颤动
心房颤动患者均应筛查高血压。（I，C）
如需控制心率，应考虑选用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。（IIa，B）
男性且 CHA2DS2Vasc 评分 ≥ 2，女性且 CHA2DS2Vasc 评分 ≥ 3：启动口服抗凝治疗预防卒中（I，A）：CHA2DS2Vasc 评分 = 1，应考虑口服抗凝药物治疗预防卒中。（IIa，B）
血压显著升高（收缩压 ≥ 180 或舒张压 ≥ 100 mmHg）者，应谨慎使用口服抗凝药物：须将收缩压控制到至少＜140 mmHg（最好＜130 mmHg）才考虑口服抗凝药物治疗。如果血压不能控制到收缩压＜140 mmHg 水平，则应明确告知患者口服降压药物预防卒中可能伴有较高的出血风险，以获得患者知情同意的决定。（IIa，B）
9. 高血压合并糖尿病
糖尿病患者血压 ≥ 140/90 mmHg 即应启动降压药物治疗（I，A）
将收缩压控制在 120-130 mmHg（I，A）
老年（≥ 65 岁）患者：将收缩压控制在 130-140 mmHg（I，C）
将舒张压控制在 70-80 mmHg（I，A）
不建议同时使用 2 种 RAS 抑制剂（如 ACE 抑制剂+ARB）（III，A）
10. 高血压合并慢性肾病
无论糖尿病性肾病或非糖尿病性肾病，血压 ≥ 140/90 mmHg，均应启动降压药物治疗（I，A）
收缩压降低至 130 至＜140 mmHg（I，A）
降压药物选择应个体化考虑：耐受性和对肾功能及电解质的影响（IIa，C）
RAS 抑制剂在降低减少白蛋白尿方面优于其它种类的降压药物，因此，建议 RAS 抑制剂作为高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿患者的治疗基本组分（I，A）
推荐 RAS 抑制剂与钙拮抗剂联合作为起始治疗（I，A）
不建议同时使用 2 种 RAS 抑制剂（III，A）
11. 高血压合并冠心病
收缩压应降低至 120-130 mmHg（I，A）
老年（≥ 65 岁）患者：将收缩压控制在 130-140 mmHg（I，A）
将舒张压控制在 70-80 mmHg（I，C）
合并心肌梗死病史者，β-受体阻滞剂与 RAS 抑制剂应作为基本治疗组分（I，A）
伴发心绞痛症状者，建议使用β受体阻滞剂和/或钙拮抗剂（I，A）
12. 高血压合并心力衰竭或左心室肥大
无论 HFrEF 或 HFpEF，血压 ≥ 140/90 mmHg，均应考虑降压药物治疗（IIa，B）
HFrEF：降压药物选择应包括 RAS 抑制剂（ACE 抑制剂或 ARB），β-受体阻滞剂和利尿剂和/或必要时醛固酮受体拮抗剂（I，A），血压不能满意控制时可以加用二氢吡啶类钙拮抗剂（IIb，C）
HFpEF：五类降压药物均可选用（IIa，B）
左心室肥大：建议联合使用 RAS 抑制剂+钙拮抗剂或利尿剂（I，A），应将收缩压控制到 120-130 mmHg 的目标水平（IIa，B）
13. 围手术期高血压的处理
新诊断的高血压患者拟行外科手术者，应术前筛查高血压相关靶器官损害和心血管风险（I，C）；建议在围手术期避免血压大幅波动（I，C）
非心脏外科手术患者，1 级和 2 级（收缩压＜180 mmHg；舒张压＜110 mmHg）高血压患者可同样处理（IIb，C）
已经接受β-受体阻滞剂治疗的患者，建议围手术期持续使用（I，B）
不建议突然停用β-受体阻滞剂或中枢性降压药物（如：可乐定）（III，B）
非心脏外科手术患者可考虑于围手术期短暂停用 RAS 抑制剂（IIa，C）
14. 高血压合并下肢动脉血管疾病
降压药物治疗以降低心血管疾病风险（I，A）
RAS 抑制剂与钙拮抗剂、或利尿剂的联合治疗应考虑作为起始治疗（IIa，B）
β-受体阻滞剂亦可考虑使用（IIb，C）
李勇
复旦大学华山医院心血管内科
编辑：杨源 建波