Circulation发文“怼”美国高血压指南：“不考虑年龄降血压，就是耍流氓”！

美国高血压指南真是一波未平，一波又起，又遭怼了！（PS：欢迎大家留言参与讨论~）

作者｜周大亮

来源｜医学界心血管频道

2017年11月13日，由美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA ）等多个学术机构制定的《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》正式颁布后，像闷雷一样炸响了大江南北，同仁们都高呼，一夜之间成了高血压患者，表示不能接受。

随即国内专家、大腕均纷纷表示，高血压定为130/80 mmHg以上不适合中国人，应该制定具有中国特色的高血压标准。紧接着，中国高血压专家共识横空出世，仍然把高血压定为140/90 mmHg以上。

然而，美国高血压指南一波未平，一波又起，屡屡被自家人怼。

先是美国家庭医师协会（AAFP）宣布，不认可AHA/ACC和其他9个组织新近公布的高血压指南，认为该指南有方法学问题和利益冲突。

近期，《Circulation》发文再次发文对其大打出手。文章作者Messerli等认为，2017年AHA/ACC指南不考虑年龄差异，建议将所有高血压患者的血压降低至<130/80 mmHg是荒谬的；而美国内科医师学会（ACP）/AAFP高血压指南，将年龄>60岁的患者的血压水平降至<150/90 mmHg也同样荒谬。

总之就是“不考虑年龄降血压，就是耍流氓”。

在美国高血压指南公布之初，笔者就写了相关的文章，对美国高血压指南大部分内容是表示支持的。今天再次提及此事，主要是对《Circulation》近期所发的文章持有一些不同观点，所以和同道们共同探讨一下。

130/80mmHg，为何遭到反对？

在探讨《Circulation》文章之前，首先谈一下大家反对美国高血压指南将高血压定为130/80 mmHg的原因：

• 原因一：地域不同，欧洲人和中国人人种、环境、饮食习惯都不同指南也不应相同。

• 原因二：将高血压定义为130/80mmHg以上，中国纳入高血压的人群数量惊人。我国是世界上的发展中国家，卫生资源总量不足，地域分布也不均衡，如果盲目效仿美国指南，有限的卫生资源将捉襟见肘。因此，我们必须把钱花在刀刃上，用有限的投入获取较大的健康效益（人民日报），其主要意思就是医疗投入增加，我们恐怕难承担。

实际上，笔者是不赞同上述观点的，理由如下：

• 理由一：地域不同、人种不同、饮食习惯不同就一定不能将血压定为130/80 mmHg？那么，大家教科书中以及中国专家共识中定义高血压140/90 mmHg又出自哪里呢？

• 理由二：高血压定义为130/80 mmHg会增加医疗投入？但笔者认为恰恰相反，高血压定义值降低，势必会让更多的人重视自己的血压，及早控制，高血压长期并发症会减少，医疗投入也会相应减少。而且也不是说血压高于130/80 mmHg就需要药物治疗，而是让大家重视血压，通过改善不良生活方式来控制血压。

这篇文章怎么“怼”的？有啥依据？

再谈今天的主角，近期发表在《Circulation》的文章“Age, Blood Pressure Targets, and Guidelines Rift Between Those Who Preach, Those Who Teach, and Those Who Treat?”是如何挑战美国指南的，归纳作者有以下三个观点：

• 观点一：最近的指南在诊断高血压和确定高血压靶目标时，都忽视了年龄差异。

• 观点二：虽然SHEP、Syst-Eur、HYVET和SPRINT等研究都发现，老年高血压患者降压治疗有益处，但Lewington等的一项研究发现，但随着年龄增加，血压与心血管危险的相关性呈下降趋势。

• 观点三：年龄在40-49岁时，收缩压降低20 mmHg，心血管死亡风险下降超过2倍；而年龄在80-89岁之间时，收缩压降低20 mmHg，卒中和缺血性心脏病仅下降33%，其他血管死亡下降30%。与30-39岁的人相比，80多岁的老人已经长时间暴露于高血压的之下，靶器官和血管的病理改变不太容易逆转，尽管血压可以降低甚至降到正常，而心血管事件风险下降的百分率明显减少。

图1：作者建议的≥18岁男性的年龄和种族/民族的平均收缩压， 图中红虚线是根据公式（100 + 1/2年龄）计算的收缩压，如40岁患者为120 mmHg。

对于上述观点谈一下笔者自己的看法：

首先，在观点一中作者认为美国高血压指南忽视了年龄差异，但笔者认为恰恰相反。美国高血压指南制定是基于多个不同年龄层的临床试验：包括首个数据证实降压治疗可延长寿命SHEP试验，受试者平均年龄72岁；SPRINT试验，有25%受试者年龄＞75岁；还有HYVET试验等，均提示强化降压对降低老年人心脑血管事件有明显益处。因此，指南是考虑了年龄特别是老年人这个因素的。

在观点二、观点三中作者认为年龄增加，血压与心血管危险相关性呈下降趋势。所以认为中年降压获益程度与老年获益程度明显有差别，老年人特别是80岁以上的强化降压获益比中年人明显减少。笔者认为，这些观点不能作为否定老年人应该强化降压获得益处的依据。

老年人长期高血压，很多人有靶器官损害，或者身体情况更复杂，影响心血管疾病的危险因素更多，虽然强化降压不如中年人获益更大，但是很可能由于致病因素比年轻人更多并非单一高血压，而且众多实验结果也证实降压可以明显降低老年人心血管事件发生，且未发现严重害处。

拋开高血压这个致病因素，与中年人相比，老年人的年龄就是心血管疾病的独立危险因素。所以在不同年龄下，不考虑其他致病因素的前提，单纯用控制血压来比较二者获益程度，从而否定老年人强化降血压的益处是不谨慎的。

当然我们不能否定部分老年人血压将至130/80 mmHg有困难，且强化降压后会导致脑灌注不足等其他不良反应。但，指南是基于众多临床实验结果来制定，且仅仅是提供一个个基础标准，仍需根据实际情况个体化去考虑不同老年人降压标准。

此外，据统计中国目前国民平均寿命79岁。如果走中国特色就应该考虑美国高血压指南的标准，因为该指南的参考实验大多为70-79岁之间的人群。而不看中国这个现实，大谈80岁以上患者如何如何受益、如何如何风险，笔者觉得不是走中国特色，而是空想社会主义。

总之，个人观点：

• 将高血压定义为130/80 mmHg，有益于早期发现高血压异常情况，避免并发症发生。
• 降低高血压定义值，长远看会降低医疗投入。
• 美国高血压指南充分考虑了年龄这个因素，老年人可以以该指南为基础，制定个体化的降压策略，而不是一味的不赞同。
• 要走中国特色，首先需要考虑中国老年人生存的国情，也期望中国有高质量大规模的临床试验来支持自己的中国特色。

一家之言仅供参考，欢迎大家留言讨论~

作者简介

周大亮，哈尔滨市第一医院心内科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，内科教研室秘书。黑龙江省级领军人才梯队后备带头人。

学会任职：中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会青年委员；中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会黑龙江哈尔滨联盟副主任委员；中国医促会黑龙江心脏重症委员会委员；黑龙江康复医学会心肺康复委员会委员；黑龙江中西医结合学会心脏重症委员。主持、参与国家十五、十二五攻关课题 2项、省市科研课题 6 项，获哈尔滨市科技进步奖1 项，黑龙江省市新技术应用奖 6 项，发表 SCI、国家级核心期刊文章 20篇。

参考文献：

1.First Data to Show Antihypertensive Therapy Prolongs Life Medscape，2011/12/20

2.Whelton PK，Carey RM，Aronow WS，Casey DE Jr，Collins KJ，Dennison Himmelfarb C，DePalma SM，Gidding S，Jamerson KA，Jones DW，MacLaughlin EJ，Muntner P，Ovbiagele B，Smith SC Jr，Spencer CC，Stafford RS，Taler SJ，Thomas RJ，Williams KA Sr，Williamson JD，Wright JT Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC /ACPM/AGS /APhA/ASH/ ASPC /NMA/PCNA guideline for the prevention，detection，evaluation，and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am CollCardiology，2017，11: 006.

3.人民日报，作者：白剑锋，《别被西方标准牵着鼻子走（不吐不快）》