新版欧洲高血压指南进一步强化了RAS抑制剂的基础降压地位
新版欧洲高血压指南进一步强化了RAS抑制剂的基础降压地位
天津市泰达医院 李青
西班牙当地时间6月9日，2018 欧洲高血压学会（ESH）在巴塞罗那发布了由ESH和欧洲心脏病学会（ESC）共同制定的2018欧洲高血压指南。
与去年发布的美国高血压指南不同，此次欧洲新指南依旧沿用了140/90mmHg的高血压诊断标准。但对于高血压的治疗，则与美国相似更为积极。
【高血压的药物治疗启动时机】
所有的高血压患者，都强调生活方式干预。但对下列情况，应启动药物治疗：
1、对130~139mmHg和/或85~89mmHg的正常高值血压，如果合并有心脑血管病，尤其是合并冠心病的很高危患者，考虑在改善生活方式的基础上进行药物治疗。
2、对140~159mmHg和/或90~99mmHg的1级高血压，合并有心脑血管病、肾病或靶器官损害的高危及很高危患者，立即启动药物治疗；对1级高血压，未合并心脑血管病、肾病和靶器官损害的低中危患者，若生活方式干预3~6月后血压不能达标，应启动药物治疗。
3、对160~179mmHg和/或100~109mmHg的2级高血压患者，以及≥180mmHg和/或≥110 mmHg的3级高血压患者，无论心血管风险水平如何，应立即启动药物治疗，治疗后再对血压进行评估。
【降压目标】
1、所有高血压患者的第一降压目标仍是<140/90mmHg，包括老年人。
2、如能耐受降压治疗，大部分患者可降至130/80mmHg，甚至更低。
3、所有高血压患者可考虑将舒张压降至<80mmHg。
4、65岁以下患者收缩压目标：120~<130mmHg；≥65岁患者收缩压目标：130~<140mmHg。
5、冠心病患者收缩压目标：≤130mmHg。
6、糖尿病患者收缩压目标：≤130mmHg。
7、慢性肾病患者收缩压目标：130~<140mmHg。
8、脑卒中/TIA后患者收缩压目标：120~<130mmHg。
重要提醒：不要将诊室收缩压降至<120mmHg。
【降压药物的选择】
无论有无并发症，推荐大多数高血压患者，起始治疗就使用联合治疗方案，优选的联合治疗方案包含RAS抑制剂（ACEI或ARB）、CCB和利尿剂（I级推荐，A类证据）。
新指南进一步强化了RAS抑制剂的基础降压地位。
一、RAS与RAS抑制剂
1、RAS
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system)简称RAS系统，是人体内重要的体液调节系统，既存在于循环系统中，也存在于血管壁、心脏、肾脏和肾上腺等组织中。正常情况下，对血压的调节，水和电解质的平衡，心血管系统的功能稳定等发挥着重要作用。
但是，RAS的过度激活，会导致高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、蛋白尿、肾小球硬化、肾功能衰竭等一系列病理生理改变。在整个事件过程中，血管紧张素Ⅱ贯穿全程并发挥最主要的作用，而抑制RAS，比如抑制血管紧张素Ⅱ的生成，或者阻断血管紧张素Ⅱ的作用，可控制血压，提供心血管和肾脏保护，延缓心血管疾病和肾脏疾病进展。
2、RAS抑制剂
狭义的RAS抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEI，俗称普利类）和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（Angiotensin II Receptor antagonists, ARB，俗称沙坦类）。ACEI通过抑制血管紧张素转换酶的活性而抑制血管紧张素Ⅱ的生成，而ARB通过阻断血管紧张素Ⅱ的受体而阻断其作用，二者共同的作用就是抑制血管紧张素Ⅱ的活性。但不推荐同时使用两种RAS抑制剂，如ACEI和ARB联合。
二、新版欧洲高血压指南降压药的选择
1、对无并发症的大部分高血压患者，起始两种药物联合治疗，首选RAS抑制剂（ACEI/ARB）+CCB，或者RAS抑制剂（ACEI/ARB）+利尿剂（噻嗪类或噻嗪样利尿剂）联合；如果疗效不佳，采用RAS抑制剂+CCB+利尿剂三联治疗。
2、对糖尿病患者，RAS抑制剂+CCB或利尿剂联合用药作为初始治疗方案。
3、对慢性肾脏病患者，采用以RAS抑制剂与CCB或利尿剂进行初始联合治疗。在降低蛋白尿方面，RAS抑制剂比其他降压药物更有效，推荐用于出现微量蛋白尿或蛋白尿患者的治疗，而且RAS抑制剂比其它降压药物更有利于肾病预后。对于eGFR<30 ml/min的患者，不宜选用噻嗪类利尿剂，可改用袢利尿剂。
4、对射血分数低的慢性心衰患者，宜选用RAS抑制剂与β受体阻滞剂；如果需要，还可使用利尿剂和（或）醛固酮拮抗剂螺内酯；如血压未控制，可加用CCB。
5、对左心室肥厚患者，宜选用RAS抑制剂与CCB或利尿剂治疗。
6、有心梗病史者，首选β受体阻滞剂与RAS抑制剂联合；有症状的心绞痛患者首选β受体阻滞剂和（或）CCB。
7、对顽固性高血压患者，加用低剂量螺内酯；如不耐受，可加用其他利尿剂（如依普利酮、阿米洛利），或较高剂量的噻嗪类/噻嗪样利尿剂或袢利尿剂，或加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。