美国的高血压指南刚走，欧洲的高血压指南又来了
高血压是我国心血管病的第一危险因素，也是全球疾病死亡的重要原因之一。据权威部门统计，在中国高血压的患病率为29.6%，而知晓率、治疗率和控制率仅分别为42.6%、34.1%与9.3%，接受降压治疗的患者中血压达标率为27.4%，明显地低于发达国家和地区。目前我国还每年新增高血压病例就有1000万人，现全国高血压患者已达到3亿。
高血压以及高血压所带来的合并症也是我国政府和国民永久的痛。因为从2015年中国城市居民主要疾病死亡率及死因构成的调查研究显示，高血压引起的心、脑血管疾病仅次于肿瘤，高列死亡率的第二、三位，此一结论与我国政府的医疗投入以及广大医务工作者的辛勤劳动是相违背的。
本周我们将结合最近公布的欧洲高血压指南相关内容，重点撰文宣传高血压相关知识，其目的就是提高大家对高血压这个人类健康杀手的重视程度。
2017年11月13日由ACC与AHA共同颁布美国新版高血压指南将高血压的诊断及治疗理念推向一个新的高度。美国新指南首次将多数高血压患者的血压控制目标定为＜130/80 mmHg为近14年来首次，足以说明对早期管理和干预高血压的重视。
相隔半年，欧洲的高血压控制指南也来了，新指南中高血压的定义并未改变，沿用2013年ESH指南的标准，即140/90mmHg作为诊断界值，动态血压和家庭血压的定义也未改变。提出根据诊室血压，将血压分为理想血压、正常血压、正常高值血压、1-3级高血压（附表1）
附表1：欧洲高血压定义- 理想血压：＜120mmHg和＜80mmHg
- 正常血压：120-129mmHg和/或80-84mmHg
- 正常高值血压：130-139mmHg和/或85-89mmHg
- 高血压1级：140-159mmHg和/或90-99mmHg
- 高血压2级：160-179mmHg和/或100-109mmHg
- 高血压3级：≥180 mmHg和/或≥110mmHg
- 单纯收缩期高血压：≥140 mmHg和＜90 mmHg
此次欧洲新指南主要在以下几个方面更新了观念：
1.突出了高血压的危险因素和靶器官损害评估的重要性。
2.强调各靶器官损害的敏感性和可重复性及预后价值，其中颈动脉内中膜厚度（IMT）的地位由于其敏感性及可重复性等较低而明显下降。
3.对于不合并冠心病的患者，推荐使用SCORE评分系统进行风险评估。
4.新增诸如腹部B超对肾脏评估以及认知功能评估等新靶器官评估指标。
学习欧洲高血压指南，结合自己的临床治疗高血压的实践体会，我想起我的老师，我国现代肾脏病的奠基人黎磊石院士的一句话：对临床医学要做到“不唯书、不从洋、只唯实”。意思就是临床医学是一门实践科学，重来没有二个一模一样的病人，一定要仔细分析病人的具体病情制定个体化的治疗措施，不要只唯书本知识，更不要盲目崇拜洋人或洋书，只有靠自己专心临床实践，通过自己临床一线得到的信息，采取求实的科学态度对待临床医疗这样一个医学致学理念。尽管医学界临床指南不断更新，但大多都是建立在临床实际运用后的研究结果后更改的，此次高血压指南亦是如此，指南的变更只会加深大家对高血压诊治理念的认识。
此次欧洲高血压指南更为强调的是：一、任何高血压患者必须改变生活方式
控制盐的摄入及保持正常的生活习惯，在改善生活方式的基础上行药物治疗；
二、降压治疗宜早不宜晚
持续性高血压状态可以导致心、脑血管并发症风险倍增于血压正常人群，尽早采用非药物治疗和药物治疗等手段来降低血压，有助于有效预防高血压并发症，使患者获益更多。
三、 降压治疗的关键是血压达标
尽管降压治疗应将血压控制在什么样的范围美国和欧洲标准不一，但将血压控制在一个安全的范围内是不变的定律。从肾脏专业的角度看，降压目标为＜130/80 mm Hg有利消除蛋白尿及肾脏保护；此次欧洲制定的血压达标值与去年美国的指南基本雷同，均强调血压必须达标。
附：欧洲新指南推荐的降压目标（图表2）
四、降压药物选择要率先考虑有效降压和器官保护
欧洲新指南另一个重要变化就是突出了起始联合治疗策略的核心策略：推荐大部分患者采用联合治疗作为初始治疗，首选RAS 阻滞剂（ACEI/ARB）与CCB或利尿剂的联合方案。尤其强调优选单片复方制剂（SPC），以改善患者依从性，提高血压控制率。
附表2：欧洲新指南推荐的降压目标：
欧洲新指南推荐的降压目标：
- 所有高血压患者的第一降压目标仍是＜140/90，包括老年人；
- 如能耐受降压治疗，大部分患者可降至130/80mmHG，甚至更低；
- 所有高血压患者可考虑将舒张压降至＜80mmHg；
- 65岁以下患者收缩压目标：120-＜130mmHg；>=65岁患者收缩压目标：130-＜140mmHg
- 冠心病患者收缩压目标＜=130mmHg
- 糖尿病患者收缩压目标＜=130mmHg
- 慢性肾病患者收缩压目标：130-＜140mmHg
- 脑卒中/TIA后患者收缩压目标：120-＜130mmHg
- 重要提醒：不要将诊室收缩压降至＜120mmHg
若两种药物联合治疗后血压不能达标者，推荐三药联合方案，即RAS抑制剂+CCB+利尿剂。三药联合方案治疗后血压仍不能得到满意控制时，可以考虑加用第四种药物，如螺内酯、β受体阻滞剂、或α受体阻滞剂。从选药顺序来看，尽管新指南未明确将β受体阻滞剂从一线降压药物中剔除，但其临床地位明显下降，除非患者存在慢性心衰、心梗或心绞痛。
（俞雨生撰写）