不稳定性心绞痛合并高血压患者血压昼夜节律研究
不稳定性心绞痛合并高血压患者血压昼夜节律研究
作者：张威 朱航 姚思宇 李瑶 刘杰 薛浩
文章来源：中华心血管病杂志,2017,45(7)
冠心病是目前威胁我国公众健康的重要疾病，我国冠心病的发病率和死亡率呈上升趋势，据报道2014年我国冠心病死亡率107.5/10万人，农村105.37/10万人。高血压不仅是冠心病的主要危险因素，而且冠心病患者也常合并高血压，据统计我国约71.8%的冠心病患者合并高血压，当冠心病与高血压并存时，心血管事件风险骤增。
研究显示高血压患者血压昼夜节律异常与心血管事件相关，而有关高血压合并冠心病患者血压昼夜节律异常及其对心血管事件影响的研究则少见报道。因此，本研究探讨了高血压合并冠心病患者血压昼夜节律变化的特点及其对心血管事件的影响。
资料与方法
1.研究对象：
本研究为前瞻性研究。入选2014年9月至2015年12月在解放军总医院门诊以不稳定性心绞痛诊断收住院行冠状动脉造影的患者1 101例。根据冠状动脉造影结果，排除单纯不稳定性心绞痛患者220例以及冠状动脉造影正常且无高血压者50例，将剩余患者分为两组，即不稳定性心绞痛合并高血压组742例和单纯高血压组89例。两组患者均为汉族，彼此无亲缘关系。
冠状动脉造影检查：全部患者动脉穿刺采用Seldinger法，取桡动脉或股动脉径路。采用Terumo共用型造影导管或Judkins导管(左冠状动脉JLS型，右冠状动脉JRS型)，插入冠状动脉主干根部行选择性冠状动脉造影，左冠状动脉造影体位选取正位＋头位、左前斜＋头位、左前斜＋足位、正位＋足位、右前斜＋足位、右前斜＋头位，右冠状动脉造影体位选取左前斜位和右前斜位。
高血压诊断标准参考中国高血压防治指南2010。不稳定性心绞痛诊断标准参考2011年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死治疗指南。
排除标准：
(1)继发性高血压患者；
(2)心脏瓣膜病患者；
(3)呼吸睡眠暂停综合征患者；
(4)卒中患者；
(5)原发性肺动脉高压；
(6)急性心肌梗死心功能不全患者；
(7)恶性肿瘤患者；
(8)肝功能不全患者；
(9)内分泌系统疾病及风湿免疫疾病患者。
本研究获得解放军总医院伦理委员会审核通过，入选患者均签署了知情同意书。
2.一般基线资料的收集：
患者入院当天行体格检查及流行病学调查。测量身高、体重、血压，并计算体重指数[BMI，BMI＝体重/身高2(kg/m2)]。测量血压前30 min内禁止受试者吸烟、饮茶和喝咖啡，背靠静坐15 min，采用经校正的汞柱式血压计测量右侧肱动脉血压。收缩压读数取柯氏音第1音，舒张压读数取柯氏音第5音。
连续测量3次，每次测量间隔1～2 min，取平均值。流行病学调查包括患者性别、年龄、生活习惯及个人疾病史(吸烟、饮酒史以及高血压、糖尿病、高脂血症病史等)。吸烟定义为每天吸卷烟1支以上，连续或累计12个月。
戒烟定义为戒烟时间≥1年。关于饮酒，从不饮酒或过去1年内月均饮酒次数<1次为阴性，否则为阳性。戒酒定义为≥1年未再饮酒。于住院第2天应用EDTA抗凝管采集患者外周静脉血5ml，采用Roche modular7600型全自动生化分析仪测定血清总胆固醇、总甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T、血糖、尿素氮、肌酐、血尿酸、同型半胱氨酸、转氨酶等。
3.24 h动态血压监测：
两组患者均需完成动态血压监测。应用动态血压监测仪(型号suntech oscar2)记录动态血压参数。监测时间从当日8∶00至次日8∶00，测量间隔白天(6∶00—22∶00)每30 min自动测血压1次，夜间(22∶00—6∶00)每60min自动测血压1次。检测次数>90%为有效。根据夜间血压下降幅度[ (白昼血压平均值－夜间血压平均值)/白昼血压平均值]定义血压昼夜节律类型：
(1)勺型，夜间血压下降幅度10%～20%；
(2)非勺型，夜间血压下降但幅度<10%；
(3)反勺型，夜间血压不降反升；超勺型，夜间血压下降幅度>20%。
收缩压<70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或>260 mmHg，舒张压<40 mmHg或>150 mmHg，为监测无效。
4.统计学分析：
采用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理。计数资料用例和频数表示，两组间差异分析采用χ2检验。正态分布的计量资料以
±s表示，首先对其进行正态性分布检验，正态分布的两组间均数比较采用独立样本t检验。
不稳定性心绞痛为二分类变量，应用二分类logistic回归分析血压昼夜节律与不稳定性心绞痛的关系，调整年龄、性别、BMI、血压、血糖、血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯等心血管危险因素的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组患者的一般基线资料(表1):
本研究入选的不稳定性心绞痛患者中742例(77.1%)合并高血压。不稳定性心绞痛合并高血压组患者年龄、男性比例及既往高脂血症史比例均明显高于单纯高血压组(P<0.05或0.01)，而BMI则低于单纯高血压组，但差异无统计学意义。
两组患者间诊室收缩压、舒张压，血糖，血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇，服用药物比例[包括β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、钙通道阻滞剂(CCB)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)]差异均无统计学意义(P均>0.05)。
2.两组患者血压昼夜节律类型的分布(表2，图1，图2，图3，图4，图5，图6，图7，图8，图9):
图1 两组患者不同血压昼夜节律类型的分布
图2 性别分层后两组患者不同血压昼夜节律类型的分布
图3 年龄分层后两组患者不同血压昼夜节律类型的分布
图4 血压控制的两组患者不同血压昼夜节律类型的分布
图5 血压控制的两组患者性别分层后不同血压昼夜节律类型的分布
图6 血压控制的两组患者年龄分层后不同血压昼夜节律类型的分布
图7 血压未控制的两组患者不同血压昼夜节律类型的分布
图8 血压未控制的两组患者性别分层后不同血压昼夜节律类型的分布
图9 血压未控制的两组患者年龄分层后不同血压昼夜节律类型的分布
两组患者普遍存在血压昼夜节律异常，不稳定性心绞痛合并高血压组患者日间及夜间平均收缩压均高于单纯高血压组(P均<0.05)，不稳定性心绞痛合并高血压组患者夜间收缩压和舒张压下降幅度均低于单纯高血压组(P均<0.05)。
不稳定性心绞痛合并高血压组患者血压勺型、非勺型和反勺型的患者分别有92例(12.40%)、259例(34.90%)和391例(52.70%)，原发性高血压组患者血压勺型、非勺型和反勺型的患者分别有16例(18.00%)、43例(48.30%)和30例(33.70%)，可见不稳定性心绞痛合并高血压组患者血压反勺型的比例明显高于单纯高血压组(P<0.01)，进一步对两组行不同性别和不同年龄分层发现同样趋势(P均<0.05)。
另外，又对两组患者血压控制(收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg)及未控制[收缩压>140 mmHg和(或)舒张压>90 mmHg]进行亚组分析发现，除在血压控制组年龄<45岁的反勺型血压节律患者比例两组差异无统计学意义外，其余无论血压控制与否按性别和年龄分层不稳定性心绞痛合并高血压组患者反勺型血压节律的比例均明显高于单纯高血压患者(P均<0.05)。
3.血压昼夜节律类型与不稳定性心绞痛的相关分析结果(表3）:
应用二分类logistic回归分析不同血压昼夜节律类型及24 h不同时段血压(24h平均收缩压、24h平均舒张压、白天平均收缩压、白天平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压以及夜间收缩压下降与夜间舒张压下降)与不稳定性心绞痛的关系。调整了传统心血管危险因素(年龄、性别、BMI、血压、血糖、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)的影响后，发现反勺型血压与不稳定性心绞痛独立相关(OR＝1.530，95%CI1.120～2.610，P＝0.013)。
讨论
高血压是冠心病最主要的危险因素，研究表明高血压可使冠心病患病风险增加20%，收缩压升高相关的冠心病死亡风险达54.5%。而冠心病患者常合并高血压，本研究也观察到类似的结果。研究报道高血压患者夜间血压升高是独立于24 h血压水平以外的心血管事件危险因素。目前认为高血压患者交感神经活性增高，压力感受器敏感性减低使血压调节异常，促进高血压的发展及夜间血压升高。
盐敏感性增加，导致血管内皮功能失调不仅是高血压患者昼夜节律消失的原因也可能是动脉硬化的主要原因。本研究发现仅12.40%的不稳定性心绞痛合并高血压患者血压昼夜节律正常，52.70%存在夜间血压升高，即使诊室血压正常的不稳定性心绞痛合并高血压患者仍有53.2%存在夜间血压升高。
本研究进一步发现夜间血压升高(反勺型血压)可使不稳定性心绞痛的风险增加1.53倍。然而，临床上高血压患者夜间血压昼夜节律变化常被忽视，国内外高血压相关指南推荐的降压目标仅限于诊室血压。24 h动态血压可记录患者血压昼夜节律的情况。
研究报道高血压患者夜间血压升高与靶器官损害和心血管事件相关。最近一项应用动态血压评估女性心血管危险因素与心血管事件预后的前瞻性研究，平均随访11.2年，证实女性高血压患者夜间血压升高与心血管病事件密切关系。
而夜间血压下降平均5 mmHg，可使高血压患者心血管事件风险下降17%。本研究同样发现夜间血压升高与不稳定性心绞痛独立相关。临床上应给予这部分患者足够的重视。
本研究具有一定的局限性。首先，本研究为小样本横断面研究，需进一步扩大人群进行前瞻性的干预研究。第二，本研究未合并心绞痛的单纯高血压组样本量较少，但不稳定性心绞痛合并高血压与单纯高血压两组人群样本代表了真实世界分别诊断为二者的比例。
参考文献【略】