高血压伴颈动脉狭窄患者，血压降到多少合适？

来源：医学之声

作者：雷敏

高血压是以血管损害为主要表现的持续性进行性疾病,收缩压、舒张压和脉压的持续增高可干扰血管收缩因子和血管舒张因子分泌合成和释放之间的平衡, 导致收缩因子分泌增多, 舒张因子分泌减少,引起血管平滑肌收缩, 促进管壁结构重塑, 顺应性和膨胀性逐渐减低, 出现管壁增厚僵硬、动脉硬化的发生和发展。研究表明高血压是颈动脉硬化狭窄发生发展的重要独立危险因素[ 1-2]

颈动脉狭窄与高血压均为脑卒中的危险因素, 颈动脉狭窄并高血压患者的脑部血流动力学改变不同于一般高血压病患者, 其血压仍要求降至140 /9 o m m H g 以下是否会引起血流动力学改变而导致缺血性脑卒中以及狭窄的部位与缺血性卒中类型是否有一定的相关性？

既往观点认为降压治疗影响高血压合并颈动脉狭窄患者脑灌注, 可以引起TIA 和脑卒中率增高。

然而，研究证实[ 3 -4] 高血压患者, 血压控制在140/90 mmHg内, 脑血流速度及血管反应性随着血压的下降, 未见明显变化, 甚至轻度增高, 而且颈动脉血管膨胀性增加, 脑血管远端阻力降低。这是因为高血压患者仍有一定的脑血流自动调节能力[ 5] , 在其脑血流自动调节能力范围内, 血压下降并不会引起脑血流量的明显降低。Walters 等[ 6] 研究发现降低中重度颈动脉狭窄患者血压后, SPECT 联合TCD 检查均未发现局部脑灌注减低表现。

2007 年美国心血管造影和介入学会、血管医学和生物学协会、介入放射学会以及美国介入与治疗神经放射学会针对颈动脉狭窄高血压患者血压控制目标达成共识[ 1] , 要求控制在<140/90 mmHg 范围内,有糖尿病患者控制<130/80 mmHg 范围内。有报道显示[ 2] , 有效降低颈动脉狭窄患者血压可以使卒中风险下降28 %。Rothw ell 等[ 7] 于2003 年对进行荟萃分析显示, 双侧颈动脉狭窄≥70 %时, 收缩压水平的增高与脑卒中风险呈线性下降的关系, 收缩压水平在150～ 160 mmHg 时卒中风险最小。除此外绝大多数颈动脉狭窄患者收缩压水平的增高与脑卒中的风险呈线性上升的关系。本次随访患者中双侧颈动脉狭窄≥70 %患者共13 例, 占随访人数的4 .22 %, 故提出除双侧颈动脉狭窄≥70 %情况外, 颈动脉狭窄患者的合理血压水平仍为90 ～ 139/60 ～ 90 mmHg , 理想水平仍为90 ～ 120/60 ～ 79 mmHg 范围。

研究结果表明: 颈动脉狭窄并高血压患者血压维持在较高水平短期内可以减少缺血性卒中的发生, 但长期随访并无获益; 卒中类型以动脉粥样硬化性脑梗死和腔隙性梗塞多见，因此,对于颈动脉狭窄并高血压患者主张缓慢降压, 降至目标值, 使脑血管逐渐建立代偿机制, 以减少缺血性卒中的发生。

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