魏社鹏版医学百科 原发性高血压的降压药物选择

原发性高血压的降压药物选择

Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension

在美国，降压治疗 是 成人（非怀孕的）就诊 和 使用处方药 的最常见原因。

正常血压：收缩压＜120mmHg；舒张压＜80mmHg

临界高血压状态 是指 收缩压120~139mmHg 或 舒张压80~89mmHg

●高血压的诊断：

1期：收缩压140~159mmHg 或 舒张压90~99mmHg

2期：收缩压≥160mmHg 或 舒张压≥100mmHg

办公室血压≥140/90 或 自动的办公室血压≥135/85

●高血压的筛查

所有大于40岁的成人，应当至少每年检测一次血压。

18~39岁的成人，如果他们有高血压的高危因素，或 他们以往的血压是在130~139/85~89mmHg之间，应当至少每年检测一次血压。

18~39岁的以往的血压检测＜130/80mmHg，并且没有高血压的高危因素，则至少每三年检测一次。

●高血压的治疗

美国心脏协会，欧洲高血压学会暨欧洲心脏学会以及各种Meta分析结果均一致认为：不论年轻 或 年长的高血压病患者，血压降低的幅度，才是降低心血管危险的主要决定因素，而不是降压药物的选择。

ACCOMPLISH临床试验的结果表明，氨氯地平（络活喜）+贝拉普利（洛汀新）和 氢氯噻嗪+贝拉普利 相比，能减少心血管病事件20%左右，尽管氨氯地平组24小时血压相对较高。

有些高血压患者同时还存在潜在的其它方面的异常，特定降压药物可能在降低血压的同时，还能正好改善这种状况，例如 地尔硫卓，维拉帕米 或 β-受体阻滞剂能对心房颤动患者进行心率方面的控制，以下的推荐不适合于此类特殊患者。

◎单药治疗

高出目标血压20/10 mmHg以内的高血压患者，在没有特殊要求的情况下，可以采用如下的单药作为初始降压治疗：

1) 小剂量的噻嗪类利尿剂

2) 长效的 血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI，普利类～）或

3) 血管紧张素II受体 阻滞剂（ARB沙坦类～）或

4) 长效的 二清吡啶类 钙通道阻滞剂（地平类～，CCB）。

●考虑到 普利类～ 或 沙坦类～ + 二氢吡啶类钙通道 阻滞剂（地平类～），经常被用作联合用药的第一优先选择，所以，我们建议选择此二类药物之一作为初始的单药治疗，从而便于以后的添加治疗(Grade 2C)。通常，普利类～ 或 沙坦类～在年轻患者中更有效，而地平类～则对老年人和黑人患者更有效。

●如果选择使用利尿剂（diuretics），我们建议是氯噻酮（chlorthalidone ） 或 吲达帕胺（ indapamide，寿比山）而不是 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）(Grade 2B)。有些临床医生，尤其是美国的医生，对 氯噻酮 和 吲达帕胺 的经验有限。对低钾血症的监测，这两个药物 和 氢氯噻嗪 遵循同样的原则。 通常3周以内，如果没有出现低钾血症，则表示身体已经适应了这种利尿剂。

●我们建议那些对初始降压治疗效果不大 或 无反应的患者给以序贯的单一药物治疗方案(Grade 1B)。

◎联合治疗

●初始血压高于目标血压20/10 mmHg以上的患者，我们建议联合治疗。例如长效的普利类～ / 沙坦类～ + 长效的地平类～（例如被用于ACCOMPLISH试验中 贝拉普利 + 氨氯地平 组合）(Grade 1B) 。

●对于非肥胖的（nonobese），已经在 普利类～ 或 沙坦类～ + 噻嗪类利尿剂（a thiazide）治疗下，已经达到目标血压的患者，我们建议停用噻嗪类利尿剂，改换为长效的地平类～(Grade 2B)。

●对于肥胖患者，普利类～ 或 沙坦类～ + 噻嗪类利尿剂的联合使用可以继续。我们建议那些使用 普利类～ 或 沙坦类～ + 噻嗪类利尿剂联合以外的降压药物，已经将血压控制好良好的患者继续原有药物治疗(Grade 2C)。

●对于使用 噻嗪类利尿剂 作为单一治疗并没有达到目标血压的患者，我们建议停用 噻嗪类利尿剂，并更换为长效的普利类～ 或 沙坦类～ + 长效的地平类～进行治疗(Grade 2B)。

●需要降压治疗的患者，我们建议至少有一种药物（不是利尿剂）是在入睡前时服用，而不是清晨服用所有降压药物(Grade 2C)。

通常，夜间血压要比日间血压平均低15%，如果睡眠中的血压降低幅度不到10%，那么这将是不良心血管事件发生的危险因素。将至少一种药物改为睡前服用，不仅能重建睡眠后正常的血压，而且能降低24小时的平均动脉压。

在HOPE 和 EUROPA临床试验中, 普利类～ 睡前服用和安慰剂比较起来，明显降低了心血管事件的发生。