高血压，合理用药的窍门（六），谈氢氯噻嗪，吲达帕胺等的应用

温馨提示：可以直接阅读粗体字，不为医学术语而烦心。

高血压如何科学合理的服药？怎样才能达到理想的控制血压效果？小编闲来就说说这个问题，倘若能对高血压患者有一丝帮助，幸甚大也。顺接前文，继续说说利尿类降压药。

一，作用机理

钠的摄入量与血压密切相关，肾性水钠潴留是高血压的发病机理之一（前文已经讲述）。利尿药近期作用，能排钠、利尿，使血容量减少，心脏血液输出量下降，血压下降。但长期服药后，因排钠降低动脉壁细胞内Na+的含量，经Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+减少；降低血管平滑肌对收缩血管物质的反应；诱导动脉壁产生扩血管物质。

二，临床应用

利尿降压药适合于各级高血压患者的治疗，单独应用就能使部分患者的血压降至正常，在应用其它降压药物效果不佳时，加用利尿降压药，可增加这些降压药物的效果。

大规模的临床试验研究表明，老年高血压患者适当选用利尿药治疗，能收到良好的效果，因此世界卫生组织推荐利尿药作为老年性高血压治疗的主要药物。

三，利尿降压药分类

1，强效利尿剂=袢利尿剂：常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、吡咯他尼，托拉塞米等。

2，中效利尿剂=噻嗪类利尿剂：常用的药物有氢氯噻嗪，氯噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪及氯噻酮等。

吲达帕胺、美托拉宗也归噻嗪类。

3，低效利尿药=保钾利尿药：螺内酯，氨苯蝶啶，阿米洛利等。

四，主要副作用

备注：不包括保钾利尿药类，该类后有说明。

①低钾等水、电解质紊乱较常见：低钠低氯碱中毒低钾低血镁（除外保钾利尿药），高钙血症等。表现为口干、恶心、呕吐和极度疲乏无力、肌肉痉挛、肌痛、腱反射消失等。

才无忌提示：长期应用者应定期监测血钾，多吃新鲜水果及绿色蔬菜，可以同时补钾。

②高尿酸血症。本品能干扰肾小管排泄尿酸，少数可诱发痛风发作。由于通常无关节疼痛，故而高尿酸血症容易被忽视。停药后即可恢复。

才无忌提示：对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋塞米等，噻嗪类利尿剂痛风者禁用。

③长期用药可致血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，有促进动脉粥样硬化的可能。

才无忌提示：

①不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量，氢氯噻嗪12.5mg/日。

②用利尿降压药时不需限钠，但勿进高盐饮食。

④高血糖症。利尿剂会增加胰岛素抵抗，增高血糖。

才无忌支招：糖尿病患者不推荐使用。

五，主要优点

使用时间长；价格便宜；有效降低收缩压，尤其适合中国老年高血压患者；

六，主要利尿降压药逐个说

1，氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide，双克)

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A，降压作用快而强

B，本类药物作用机制

主要抑制远端小管前段和近端小管(作用较轻)对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，K+分泌增多。

C，药物代谢

口服2h达峰值。半衰期13h。可透过胎盘（妊娠初三个月不宜使用）。大多数噻嗪类作用持续时间当12h，以原形自尿排出，肾功能不好(肌酐清除率<30ml/分)主张换用袢利尿剂例如呋塞米。

D，该药特色及一些缺点

在利尿降压药中使用最广，常常构成复方制剂的主要成分之一。

① 高血糖症。本品可使糖耐量降低，血糖、尿糖升高，可能与抑制胰岛素释放有关。一般患者停药即可恢复，但糖尿病患者病情可加重。

②无尿或严重肾功能减退者，因本类药效果差，应用大剂量时可致药物蓄积，毒性增加;

③可见皮疹、荨麻疹和光敏性皮炎等，后者症状可表现为慢性光敏状态，停药后仍会持续半年。这种光敏反应与磺胺类相似。

E，服法及规格：

服法：1～2次/日。规格：25mg。

氢氯噻嗪+其他类降压药的复方制剂，主要与普利/沙坦类（ACEI/ARB）拍档较多，对血钾的高低起中和作用；降压作用也增强。例如：依那普利氢氯噻嗪分散片，厄贝沙坦氢氯噻嗪片（依伦平）等。

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2，吲达帕胺(indapamide，寿比山)

吲达帕胺是一种非噻嗪类利尿剂，归类有点麻烦，但是和噻嗪类一样具有磺酰胺结构，结构相似功能相近。

A,作用机制：

①同噻嗪类一样：近期通过增加尿钠排出，远期降低血管反应性。

②此外，尚有钙离子拮抗作用，还记得“地平”类药？

B,药物代谢：

口服吸收迅速，30分钟后血药浓度达峰值，半衰期：14～18h。在体内广泛被代谢，慢慢从尿及粪便排出，约需1周左右。

C,该药特色：

①吲达帕胺是目前应用广泛的利尿类降压药，很受推荐。

②作用强而持久。

较“双克”强10倍，疗效和氨氯地平、坎地沙坦相当。

③最明显的副作用是低血钾。

④不良反应同噻嗪类，但发生率较小。

⑤磺胺类过敏者禁用。

培哚普利吲达帕胺片(百普乐)

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治疗原发性高血压。作用强，相当于二联用药。

每日一次，每次服用一片百普乐， 最好在清晨餐前服用。血压不能控制时剂量可以加倍，每日二片百普乐。

规格：培哚普利4mg，吲达帕胺1.25mg
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3，呋塞米(速尿)

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A，治疗高血压：可单用或其他药物合用。噻嗪类无效时该品可能有效。但禁用于无尿病人及对该品过敏者。

B，利尿作用比噻嗪类强而快，但对高血压的治疗作用不及噻嗪类。

C，作用机理

速尿属袢利尿剂(又称Na+－k+－2cl-同向转运子抑制剂)，通过特异性地与cl-结合位点结而抑制NaCl的重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。也是袢利尿剂的代表药。

D，药物代谢

进食不影响疗效。本药能通过胎盘屏障，并可泌入乳汁中。口服后作用开始时间分别为30～60 分钟，达峰1～2h作用持续时间分别 为6～8 小时。半衰期存在较大的个体差异，正常人为30～60 分钟，无尿患者延长至75～155 分钟，肝肾功能同时严重受损者延长至11～20 小时。88%以原形经肾脏排泄，12%经肝脏代谢由胆汁排泄，肾功能受损者经肝脏代谢增多。本药不被透析清除。

E，个性缺点：

①引起体位性低血压

利尿作用越强越容易引起体位性低血压，尤其是老年人。

才无忌支招：小剂量起始应用。

②耳毒性

可以引起眩晕、耳鸣、耳聋等。

才无忌支招：肝肾功能不全要减量使用，留心听力。

③对磺胺类药，噻嗪类药过敏者，可能也对本品过敏。

才无忌支招：用药前一定要了解过敏史，如有，禁用。

④可以引起光敏反应，出现“日光性皮炎”样表现。

才无忌支招：服用本品，避免日光暴射或涂防晒霜。

⑤利尿剂抵抗

该类药单独使用或每天使用，会降低利尿作用，主要是激活RAAS所致。

才无忌支招：合用普利，沙坦类或醛固酮受体拮抗剂。

⑥低钾低镁等较噻嗪类更突出。

才无忌支招：如出现肌痛，肌痉挛立即停药。

所以没有噻嗪类利尿药在高血压治疗中应用的广泛。

F，服法：1次/日。规格：20mg。

4，布美他尼(丁氧苯酸，利了)

在高血压的阶梯疗法中，不作为治疗原发性高血压的首选药物，但当噻嗪类药物疗效不佳，尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，本类药物尤为适用。

作用机理及对电解质的影响等同呋塞米。但在利尿作用效能和过敏反应发生率上，它们之间存在差别。

布美他尼具有高效、低毒、速效、短效的特点。对呋塞米无效，可能用布美他尼有效。耳毒性在袢利尿剂(强效利尿剂)中最小。

服法：1次/日。规格：1mg。
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5，螺内酯(安体舒通)

是一种传统的保钾利尿剂，也是醛固酮拮抗剂。降压利尿作用较弱，但有保钾，改善心脏功能及重构作用。

因本药还有抗雄性激素作用 ,近年来用它治疗一些与雄性激素代谢相关的皮肤病也取得良好效果。

安体舒通的副作用还有思睡、困倦、头痛、神经错乱等中枢神经系统反应。还可致女性面部多毛、月经紊乱、乳房触痛,男性乳房发育、阳屡、皮疹等。性功能也下降。

螺内酯口服1日起效3、4天达最高峰和维持作用5、6天。

服法：1次/日。规格：20mg。

七，总结：

以上几种利尿药，在临床降血压中使用较常见，所以说明一下（不提其强心等作用，重点讲降压）。如有不对之处，欢迎评论区留言讨论。

医者，仁术也