高血压的临床表现以及联合用药！
以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征，可导致心、脑、肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病。
临床上分为原发性及继发性两类1.原发性高血压：约占高血压患者的95%，又称高血压病，与遗传、环境有关。
2.继发性高血压：另5%继发于原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等疾病。
临床表现及并发症一般症状
多见于中老年人。常见症状有头痛、头晕、心悸；如发生高血压的严重并发症即靶器官功能性损害或器质性损害，则出现相应的临床表现
2.并发症
1.心脏
髙血压性心脏病主要与血压升高加重心脏负荷，引起左心室肥厚，继而心脏扩大、心律失常和反复心力衰竭发作有关。患者可有心悸、劳力性呼吸困难，严重者可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰等表现。
2.肾脏
早期无症状。伴随病情进展，可出现夜尿增多及尿液检查异常（蛋白尿、管型、红细胞）。发生慢性肾衰竭的患者可出现厌食、少尿；血肌酐、尿素氮水平升高，代谢性酸中毒和电解质紊乱。
3.脑
高血压可致脑部小动脉痉挛，出现头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力等症状。当血压突然显著升高时可产生高血压脑病，出现剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等颅内高压症状。高血压脑部主要并发症是卒中（脑出血和脑梗死）。脑出血常在血压明显升高、波动、情绪激动、排便、用力等情况下发生。
4.视网膜
视网膜病变是常见高血压并发症，临床常见眼底出血、渗出和视乳头水肿等情况。
5.动脉粥样硬化
高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等。
治疗目标
一般主张血压控制目标值应＜140/90mmHg。
对于合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者，尽管近期一些指导建议血压控制目标值＜130/80mmHg，但缺乏临床获益证据，所以仍建议这些人群的血压控制目标为140/90mmHg。
对于老年高血压患者，建议控制在＜150/90mmHg；老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。
药物治疗降压药物应用基本原则（1）小剂量 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。
（2）优先选择长效制剂 尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物，从而有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。
（3）联合用药 可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。
（4）个体化 根据患者具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾患者经济条件及个人意愿，选择适合患者的降压药物。
降压药物种类
常用降压药物可归纳为五大类，
即利尿剂、β—受体阻断剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。药圈
在降压药发展历史中还有一些药物：
外周交感神经递质再摄取抑制剂，例如利血平；
中枢α2受体激动剂，例如可乐定；
外周α1受体阻断剂，例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗉，
曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。
1.钙通道阻滞剂
以二氢吡啶类钙通道阻滞剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。
临床上常用的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂主要包括维拉帕米和地尔硫䓬两种药物，也可用于降压治疗，常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。2～3度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁止使用。
2.ACEI
此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。ACEI及ARB类药物与保钾利尿剂、补钾剂、含钾替代盐合用及有肾功能损害者，可能出现高钾血症。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。
3.ARB
对于高血压患者同样具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ARB的适应证同ACEI，也用于不能耐受ACEI的患者。长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。禁忌证也同ACEI。
4.利尿剂
通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，在我国常用氢氯噻嗪和吲达帕胺。吲达帕胺可明显减少脑卒中再发危险。此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用；高尿酸血症、明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。
保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。
5β—受体阻断剂
主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。美托洛尔、比索洛尔对β1受体有较高选择性，因阻断β2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。β受体阻断剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增髙以及高动力状态的髙血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢。高度心脏传导阻滞为禁忌证。非选择性β受体阻断剂禁用于哮喘患者。慢阻肺、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性β1受体阻断剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。
6α—受体阻断剂
不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防直立性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。直立性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。
已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用≥2种降压药物。
（1）联合用药的适应证
Ⅱ级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物。
（2）联合用药的方法
两种药联合时，降压作用机制应具有互补性，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。
1.ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂
利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与ACEI或ARB合用则抵消此不利因素。ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ARB或ACEI加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。
2.二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D—CCB）加ACEI或ARB
前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。D—CCB常见产生的踝部水肿可被ACEI或ARB消除。
3.钙通道阻滞剂加噻噻类利尿剂
D—CCB加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。
4.二氢吡啶类钙通道阻滞剂加β受体阻滞剂
前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。
我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是
D—CCB加ARB；
D—CCB加ACEI；
ARB加噻嗉类利尿剂；
ACEI加噻嗪类利尿剂；
D—CCB加噻嗪类利尿剂；
D—CCB加β受体阻断剂。
次要推荐使用的可接受联合治疗方案是
利尿剂加β受体阻断剂；
a—受体阻断剂加β—受体阻断剂;
D—CCB加保钾利保剂；
噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。
不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是
ACEI加β受体阻断剂；
ARB加β受体阻断剂;
中枢作用药加β受体阻断剂。
5.三药联合的方案
在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ACEI（或ARB）＋噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。
6.四药联合的方案
主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如β受体阻断剂、螺内酯、可乐定或α受体阻断剂等。
特殊人群降压治疗老年人
我国60岁以上人群高血压患病率为49%。
特点是收缩压增高，舒张压下降，脉压增大；
血压波动性大，容易出现直立性低血压及餐后低血压；
血压昼夜节律异常，白大衣髙血压和假性高血压相对常见。
降压目标值：
老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下。强调收缩压达标。
过低血压会引起头晕、跌倒等问题。在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压。
用药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂或β受体阻断剂都可以考虑选用。
儿童青少年
原发性高血压表现为轻、中度血压升高，通常没有明显的临床症状，与肥胖密切相关，近一半儿童高血压患者可发展为成人高血压。血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因。绝大多数儿童与青少年高血压患者通过非药物治疗即可达到血压控制目标。ACEI或ARB和CCB通常作为首选的儿科抗高血压药物，利尿剂、β受体阻断剂和a受体阻断剂因为不良反应的限制多用于儿童青少年严重高血压患者的联合用药。
妊娠高血压
非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是妊娠合并高血压安全有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础。在接受非药物治疗措施以后，血压≥150/l00mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130～140/80～90mmHg。常用的降压药物有硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪及硝苯地平；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB。
高血压合并其他疾病
合并脑血管病者，降压治疗的目的是减少脑卒中再发。
对老年患者、双侧或颅内动脉严重狭窄者及严重体位性低血压患者应该慎重进行降压治疗，降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。
对于合并心肌梗死和心力衰竭患者，首先考虑选择ACEI或ARB和β受体阻滞剂，降压目标值为＜130/80mmHg。
慢性肾功能不全合并高血压者，降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生。ACEI或ARB在肾功能不全早、中期能延缓肾功能恶化，病情晚期有可能反而使肾功能恶化。
2型糖尿病往往较早就与高血压并存，往往同时还伴有肥胖和血脂代谢紊乱，属于心血管疾病高危群体。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，可作为首选，降压目标为＜130/80mmHg。
对于伴同型半胱氨酸血升高的高血压者（H型高血压），需同时考虑控制血压和同型单胱氨酸血水平，适量补充叶酸与维生素B6和维生素B12，可降低血浆同型半胱氨酸水平。
高血压的非药物治疗和患者的自我管理非常重要，包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，减少高血压以及心血管病的发病危险。
1.控制体重
将BMI尽可能控制在＜24kg/m2；体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。
2.限盐摄入
每人每日食盐量不超过6g。
3.补充钾盐
每日吃新鲜蔬菜和水果。
4.减少脂肪摄入
减少食用油摄入（＜25g/d），鼓励摄入单不饱和脂肪酸（橄榄油等），少吃或不吃肥肉和动物内脏。
5.戒烟少酒。
6.增加运动
运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。
7.减轻精神压力，保持心态平衡。
8.抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压，必须坚持长期治疗来控制血压及预防其对身体多个系统的损害。
9.在没有医生建议的情况下，不能随意开始或停止服药或改变剂量。
10.高血压患者出现胸闷、气短、运动耐力下降者应及时到医院就诊。
11.新加用降压药物的患者若出现相应不良反应（如面部潮红、脚踝水肿、高钾血症、干咳等）且不能耐受时，应及时就医换药。