慢性肾脏病患者“头号杀手”——心血管疾病的管理

文 / 医脉通肾内频道
2018-02-04 15:55

心血管疾病(CVD)是慢性肾脏病(CKD)患者——包括非透析CKD患者和透析或肾移植患者——的主要死亡原因。CKD患者传统心血管疾病风险因素较高,如高血压,血脂异常,糖尿病,吸烟,肥胖和心血管疾病既往史;而多数危险因素又可促进CKD的发生和发展。此外,左心室肥大(LVH)、水电解质紊乱、蛋白尿、功能性维生素D缺乏、高磷血症、慢性炎症及血管硬化和/或血管钙化亦可促进CVD的发生或加重CKD。本文就CKD患者CVD风险因素的管理进行了讨论,具体如下:

个体化降低CVD风险

CKD患者降低CVD风险,应根据CKD分期或肾脏替代治疗模式,给予个体化管理。非药物干预方法主要是管理生活方式相关因素,如戒烟,限制钠盐摄入,管理肥胖,运动等。随机对照试验表明,积极管理血脂异常和血压(BP)可降低心血管风险。

治疗血脂异常

肾功能正常患者使用HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药物)可降低低密度脂蛋白(LDL)胆固醇的证据已相当完善。而肾脏病患者使用他汀类药物的有效性尚具争议:SHARP研究(心脏和肾脏保护研究) 显示,非透析CKD患者使用辛伐他汀/依折麦布可有效降低LDL,预防动脉粥样硬化。4D研究(阿托伐他汀)和AURORA研究(瑞舒伐他汀)显示,透析患者使用他汀类药物并无获益。而ALERT研究显示,肾移植患者使用氟伐他汀可降低非致死性心肌梗死和心源性死亡。

为明确CKD患者使用他汀类药物降脂和/或降低LDL胆固醇的疗效,研究者开展了一项荟萃分析(共纳入28项研究),结果显示,非透析CKD患者(包括肾移植患者)使用他汀类药物可有效降低LDL胆固醇,预防动脉粥样硬化性心血管疾病;而透析治疗的患者使用他汀类药物降低血脂的疗效较小。

控制血压

控制高血压是降低CKD进展风险的一大治疗目标,而高血压又是公认的降低CVD风险的可改变的危险因素。过去,大部分指南(包括2012 KDIGO指南)推荐,收缩压靶目标应<140 mmHg和<130 mmHg,首选肾素血管紧张素系统抑制药。但近年来,收缩压干预试验(SPRINT)对2646例非透析CKD患者进行了分析,结果显示相较于140 mmHg,收缩压控制在<120 mmHg可获益更多。虽然该研究规模较大,但仍具有一定的局限性。降低血压控制目标是否可更大的降低CKD患者CVD风险,仍需进一步研究证实。

钠摄入量

盐(或钠)摄入量与心血管风险的相关性尚具争议。最近的数据表明,高血压患者钠排泄量> 7 g/d与CVD风险增加相关;而钠排泄量<3 g/d亦与CVD风险增加相关。CKD患者高血压和水钠潴留风险较高,而研究表明,多数CKD患者降低钠摄入量有利于降低心血管疾病风险,尤其是钠摄入量较高的患者。

现有的可能会使CKD患者获益的治疗方法的有效性尚处于研究阶段,如补充维生素K(可降低血管钙化)的有效性,盐皮质激素受体拮抗剂(可预防LVH和非动脉粥样硬化心血管疾病死亡)的有效性,在上述研究结果证实之前,建议CKD患者采用以下方法预防CVD(图1):

图1 GFR:肾小球滤过率;ACR:尿白蛋白肌酐比;RASi:肾素血管紧张素系统抑制剂

医脉通编译自:Strategies to manage cardiovascular risk in chronic kidney disease.Nephrol Dial Transplant (2017) 00: 1-3