慢性肾脏病患者“头号杀手”——心血管疾病的管理

心血管疾病（CVD）是慢性肾脏病（CKD）患者——包括非透析CKD患者和透析或肾移植患者——的主要死亡原因。CKD患者传统心血管疾病风险因素较高，如高血压，血脂异常，糖尿病，吸烟，肥胖和心血管疾病既往史；而多数危险因素又可促进CKD的发生和发展。此外，左心室肥大（LVH）、水电解质紊乱、蛋白尿、功能性维生素D缺乏、高磷血症、慢性炎症及血管硬化和/或血管钙化亦可促进CVD的发生或加重CKD。本文就CKD患者CVD风险因素的管理进行了讨论，具体如下：

个体化降低CVD风险

CKD患者降低CVD风险，应根据CKD分期或肾脏替代治疗模式，给予个体化管理。非药物干预方法主要是管理生活方式相关因素，如戒烟，限制钠盐摄入，管理肥胖，运动等。随机对照试验表明，积极管理血脂异常和血压（BP）可降低心血管风险。

治疗血脂异常

肾功能正常患者使用HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）可降低低密度脂蛋白（LDL）胆固醇的证据已相当完善。而肾脏病患者使用他汀类药物的有效性尚具争议：SHARP研究(心脏和肾脏保护研究) 显示，非透析CKD患者使用辛伐他汀/依折麦布可有效降低LDL，预防动脉粥样硬化。4D研究（阿托伐他汀）和AURORA研究（瑞舒伐他汀）显示，透析患者使用他汀类药物并无获益。而ALERT研究显示，肾移植患者使用氟伐他汀可降低非致死性心肌梗死和心源性死亡。

为明确CKD患者使用他汀类药物降脂和/或降低LDL胆固醇的疗效，研究者开展了一项荟萃分析（共纳入28项研究），结果显示，非透析CKD患者（包括肾移植患者）使用他汀类药物可有效降低LDL胆固醇，预防动脉粥样硬化性心血管疾病；而透析治疗的患者使用他汀类药物降低血脂的疗效较小。

控制血压

控制高血压是降低CKD进展风险的一大治疗目标，而高血压又是公认的降低CVD风险的可改变的危险因素。过去，大部分指南（包括2012 KDIGO指南）推荐，收缩压靶目标应<140 mmHg和<130 mmHg，首选肾素血管紧张素系统抑制药。但近年来，收缩压干预试验（SPRINT）对2646例非透析CKD患者进行了分析，结果显示相较于140 mmHg，收缩压控制在<120 mmHg可获益更多。虽然该研究规模较大，但仍具有一定的局限性。降低血压控制目标是否可更大的降低CKD患者CVD风险，仍需进一步研究证实。

钠摄入量

盐（或钠）摄入量与心血管风险的相关性尚具争议。最近的数据表明，高血压患者钠排泄量> 7 g/d与CVD风险增加相关；而钠排泄量<3 g/d亦与CVD风险增加相关。CKD患者高血压和水钠潴留风险较高，而研究表明，多数CKD患者降低钠摄入量有利于降低心血管疾病风险，尤其是钠摄入量较高的患者。

现有的可能会使CKD患者获益的治疗方法的有效性尚处于研究阶段，如补充维生素K（可降低血管钙化）的有效性，盐皮质激素受体拮抗剂（可预防LVH和非动脉粥样硬化心血管疾病死亡）的有效性，在上述研究结果证实之前，建议CKD患者采用以下方法预防CVD（图1）：

图1 GFR：肾小球滤过率；ACR：尿白蛋白肌酐比；RASi：肾素血管紧张素系统抑制剂

医脉通编译自：Strategies to manage cardiovascular risk in chronic kidney disease.Nephrol Dial Transplant (2017) 00: 1-3