胡大一：坚守常识和证据，不要偏离心血管疾病预防的大方向——谈同型半胱氨酸

近来，在网络上广泛流传一篇《同型半胱氨酸水平是最准确的独立健康指标》，阅读量100000+，不仅广大公众，而且临床与公卫界业内人士也在质疑。一位我极敬重的公共卫生界的老专家给我发来个微信，转发了这篇文章，接着问：“真的吗？”

昨天在北医的同学朋友圈微信中也见到一条评论：“20年前，我的一位研究生就做了这个课题，文章也发表了，但我至今仍不能确定同型半胱氨酸是否是独立危险因素。”“因为循证医学的样本有各方面的局限性，同时循证研究结果却得到矛盾的结论。”“同型半胱氨酸作为一个体内的基础生化底物，其作用有复杂多样方向，作为一种疾病的单一危险因子有机理与逻辑上的困惑”。

动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）包括冠心病、动脉粥样硬化所致的缺血性卒中和外周动脉粥样硬化性疾病的明确危险因素为：胆固醇（尤其低密度脂蛋白胆固醇--坏胆固醇）升高、高血压、糖尿病和烟草（包括各种使用方式与二手烟）。高同型半胱氨酸血症仅是一种多年研究尚不能确认的“危险因素”（emerging factor）。

诸多流行病学研究显示，高同型半胱氨酸血症与心血管病风险有相关性。但大样本高质量的临床前瞻干预研究中大多结果是阴性的。荟萃这些研究的结果也不支持把高同型半胱氨酸血症作为独立的ASCVD的危险因素。

文中讲到“另一项研究表明，如果把同型半胱氨酸水平从16个单位降至6个单位，就可把心脏病患者的心血管病风险下降75%！”这根本不是一个高质量大规模的随机临床试验。首先，这个75%是相对风险下降，不是绝对风险下降。样本小、事件少的研究非常容易夸大干预效果。所有降血压、降血糖、降胆固醇、戒烟控烟这些非常明确的ASCVD危险因素的干预研究都未见到这种风险下降。实际上，至今高质量的临床研究均未看到通过降同型半胱氨酸减少冠心病致命非致命心肌梗死的风险。在降胆固醇、降血压基础上，任何其他干预，包括降血糖都很难看到冠心病，包括致命/非致命心肌梗死的显著下降。

关于缺血性卒中的临床试验结果是混杂的。阳性结果主要来自中国的一项研究，但这项研究的发起设计是制药企业，目的是推动其产品依叶片的销售。在试验实施过程中主要控制流程的也是企业，专家委员会并未起主导作用。从循证医学的原理，至少应有可复制的结果，有同类研究的一致结果，才能有足够力度的证据给予建议。而研究主要目的与产生的社会效果是推广“依那普利和叶酸”的复方药片（依叶片），并附加基因多态性检测。有什么证据对所有高血压患者做这种基因多态性检测，再根据基因多态性检测来选用“依叶片”？通过基因多态性来个体化选择药物，包括研究最多的华法林与氯吡格雷都与临床实践广泛应用存有差距，都未被指南作为明确推荐。而且把两个最便宜、容易获取的药物合在一起，把药物卖成天价，带来的误导是扭转了高血压患者降血压是第一位的，降血压是硬道理的主线。

文中关于降同型半胱氨酸减少癌症与老年痴呆的结论也缺乏有说服力的前瞻临床干预研究。这方面临床获益最明确的是缺乏叶酸所致的胎儿神经管发育不良、脊柱裂等先天缺陷。

说高同型半胱氨酸血症是“最准确”的独立健康指标，显然是用吸引人们的眼珠的“标题”，片面夸大了这一问题，误导慢病防控的主流与大方向。

这篇文章出来后，很多医学界同仁提出质疑与异议。对我国推售依叶片的研究与做法也日益引起同行的反对。对这些事关民众健康的问题，需要更多人发声。我以此文抛砖引玉，期盼大家争鸣讨论。

2017年11月