高血压药是应该小剂量联合应用，还是单纯增加某一种药物的剂量？

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(作者：山东省千佛山医院平原医院临床药学室 高丽丽）

常用的降压药有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、血管扩张剂及固定复方制剂等。目前约有70%的高血压患者治疗需联合应用两种或两种以上作用机制不同的降压药，同时降压药物使用的基本原则中就推荐小剂量联合用药。那么，为什么降压药提倡小剂量联合，而不是单纯增加某一种药物剂量呢?

首先，从降压的目的来看：

高血压患者实施降压药物治疗的目的主要是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生等。降压药单一治疗不能兼顾患者并存的疾病或危险，而降压药物小剂量联合时降压机制互补、降压疗效叠加，同时也可加强靶器官如心、脑、肾的保护作用。

其次，从降压药单一或联合治疗的特点来看：

①降压药单一治疗的优点是简便、花费少、对部分患者有效。缺点是对重度高血压效果差；常增加用药剂量而疗效不增；机体容易出现反向调节，降低或抵消药物的降压效果等。

②降压药物小剂量联合治疗因不同作用机制，其降压作用可能累加、协同或互补；可钝化调节，互相限制另一药物诱导的不良代偿，避免单药大剂量时产生的剂量依存性不良反应；可钝化或平衡某种药物干预后触发的反调节机制，增强降压效果；有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并发症；改善患者依从性与生活质量等诸多优势。如ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB。

其他还有ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿药、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+β-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂+利尿剂等。

另外，降压药单一或联合起始治疗推荐略有不同:

①起始单药治疗推荐于血压<160/100mmHg；收缩压150-179mmHg/舒张压<60mmHg；危险分层属于中危。

②起始联合药物治疗推荐于血压≥160/100mmHg；收缩压>180mmHg/舒张压<60mmHg；血压高于目标值20/10mmHg；危险分层属于高危。

因治疗高血压目的不是为了单纯降压，更是为了延缓相应靶器官如心、脑、肾等的损害，而且大多数高血压患者很少是仅仅存在血压升高这一代谢状态，大多数同时还合并其他代谢异常如肥胖、高血脂症、高尿酸血症、糖耐量异常等。因此，当降压药单一治疗不理想时，加大剂量疗效往往不明显，同时不良反应还会增加，也不能兼顾患者并存的并发症；而联合另一种不同药理作用的降压药会使降压效果增强，也可相互抵消不良反应，还兼顾患者并存的靶器官损害，进而可干预多种发病机制以期早日达标或治疗高血压及其引起的并发症。

参考文献：

1李俊.临床药理学[M].北京：人民卫生出版社,2008:250-251

2中国高血压患者教育指南[J].中国医学前沿杂志,2014,6(3):91

3高龄老年人血压管理中国专家共识[J].中国心血管杂志,2015,20(6):401-407