江凤林：美国新版高血压指南的几个“新”

时隔14年，美国心脏协会（AHA）于2017年11月13日正式发布了新的高血压指南。与上一版指南比较，此次更新的变动较大：新定义、新降压门槛、降压新目标值和新的一线降压药物。这部新指南的发布，之所以会引发国际心血管学界的广泛关注，其原因就在于将高血压的定义从以前的≥140/90mmHg，下调为大于或等于≥130/80mmHg。

高血压被定义为≥130/80 mmHg，血压120-129/<80 mmHg为血压升高，130-139/80-89 mmHg为1级高血压，≥140/90 mmHg为2级高血压。

指南建议，如果一个人有冠心病和脑卒中，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%，血压≥130/80 mmHg时就应考虑应用降压药物。

如果没有冠心病和脑卒中，而且10年动脉粥样硬化性心血管病风险<10%，起始用药的门槛是≥140/90 mmHg。

对于已确诊高血压的人，如果有心血管病或10年心血管病危险≥10%，降压目标是130/80 mmHg；稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）患者的降压靶目标值全部为130/80 mmHg。

对于能自己活动的>65岁老年人降压目标是130 mmHg，但如果是有多种疾病并存和预期寿命有限的>65岁老年人，可根据临床情况决定降压治疗和目标值。目前有大量的研究纳入了老年人，这些研究发现，强化降压治疗明显降低了心血管病风险，但没有增加跌倒和体位性低血压风险。

这是因为，过去认为正常的血压值，或所谓的前期高血压，可能会让患者面临心脏疾病、死亡或残障的风险。其实，风险没有改变，改变的是我们认知风险的能力。

与正常血压的人相比，血压超过130/80 mmHg，其心血管风险就已经加倍了。诊断为高血压是“黄牌警告”，但并不意味着一定要吃药，而是可以通过生活方式干预降低危险。

已有研究表明，相比收缩压即高压在140-150mmHg，将高压控制在120mmHg以下会减少心脏病和中风的风险。

另外，近20年来的大量研究表明，控制血压可以大幅降低心血管疾病的风险，血压每降低10个毫米汞柱，中风风险下降40%、冠心病及心衰风险下降20%。因此，美国将高血压标准下调，其主要目的在于，强调早期干预的重要性。我们要在没有发生上述心血管问题的时候，将血压降到一个非常安全的范围，就可以起到很重要的预防作用。换言之，这些新标准的一项重要基础，就是强调生活形态的改变就是第一线的治疗。在不必使用药物的情况下，是有机会可以降低发病发险的。

定义标准更改之后，将大幅增加美国患有高血压病的人数。根据估算，全美大约有46%成年人都会被认为患有高血压，其中许多人的年龄都在45岁以下。而在此前的标准下，只有32%的美国成年人是高血压。不过，颁布这项新定义标准的医学专家们指出，因为标准改变而被成为高血压病患者的民众绝大多数不需要进行医疗，所以需要服药的比率并不高。

综上，虽然新指南将高血压的门槛降低了，但并不是要求凡是血压高于130/80mmHg的患者，马上就要吃药，而是对于高危人群，或经评估10年患心血管病风险大于10%者，才考虑使用降压药物。如果没有这些风险的人群，起始用药门槛仍然是140/90mmmHg，但必须通过改善生活方式进行早期干预，以防止血压进一步升高及其并发症的发生。而这与健康中国战略倡导“预防为主”的理念，是十分吻合的。

尽可能少吃盐，这是因为国人的食盐量多数大大超过每天6克盐的标准。不幸的是，不少高血压患者是盐敏感型，临床实践发现，一些高血压患者自觉严格控制食盐摄入量少于3克，不吃降压药，血压也达标。

尽可能少吃油，当然也包括少吃油腻食物，道理很简单，高脂肪摄入容易引起血脂升高，体重超标，罹患心血管病风险升高。

尽可能少一点热量的摄入，也就是要少吃主食，提倡粗粮、杂食，尤其是晚餐，最多七成饱，甚至有人尝试不吃主食，以果蔬代替，以减少热量的摄入。

强调戒烟限酒，指的是香烟一定要戒掉，因为吸烟有百害而无一利；酒一定要少喝，过量饮酒同样对身体有害。

最后，一定要做到生活规律，起居有常，每天坚持力所能及的体育锻炼。不仅能够强身健体，减少肌肉丢失，增加胰岛素活性，还能保持良好心态，对抗负面情绪，健康生活每一天。

与旧版高血压指南不同，新版指南只列出了四种一线降压药物，即噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。建议高血压的初始治疗可选择噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB，2级高血压或血压超过目标值20/10 mmHg（即≥150/90 mmHg）者，初始治疗首选2种一线药物（自由联合或单片复方制剂），1级高血压可首选1种一线药物治疗并逐渐调整剂量。

噻嗪类利尿剂如双氢氯噻嗪、吲达帕胺，主要用于轻中度高血压，尤其老年人高血压、合并心力衰竭。主要不良反应为，低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。

钙拮抗剂如氨氯地平、乐卡地平，降压作用强，起效迅速，对血糖、血脂代谢无影响，有抗动脉粥样硬化作用。因其反射性交感活性增强作用而出现一些轻微的不良反应如脸红、心慌等。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 如贝那普利、培哚普利，降压作用起效缓慢，逐渐加强，低钠或联合使用利尿剂使降压作用增强。适用于高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。主要不良反应是干咳和血管性水肿。妊娠、双侧肾动脉狭窄、高血钾及肾衰者禁用。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 如阿利沙坦酯、厄贝沙坦，阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更加充分阻断血管紧张素Ⅱ的血管收缩和组织重构作用，降压作用起效缓慢，但平稳而持久，低钠或联合使用利尿剂可增强降压作用，不良反应少，不发生干咳。妊娠、双侧肾动脉狭窄、高血钾及肾衰者禁用。

（江凤林：科普学者、中南大学湘雅三医院心血管病专家）