ACC 2018丨心血管领域年度最IN研究，错过你就OUT了！
在这场万众瞩目的心脏病学盛会中，有哪些研究值得我们特别关注？它们又将带来哪些启迪呢？本次会议部分热点内容抢先看！
来源｜医学界心血管频道
第67届美国心脏病学会年会（ACC 2018）正在如火如荼进行中，彼时在5场“最新临床试验”专题会上公布的20个最新临床试验结果，和在3场“特色临床研究”专题会上公布的17个特色临床研究数据一定让你大呼过瘾。
五花八门的重磅研究纷纷出水，看花眼了没？别急，我们贴心整理了与P2Y12受体拮抗剂相关的某几项研究，总结并整理如下。
1
TREAT研究：疗效和安全，本不必“二选一”
在“ACC/JAMA最新临床试验”专题中，来自巴西的Otavio Berwanger教授即将报告的TREAT研究备受瞩目，将为P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗的疗效和安全性探究再添新证。
TREAT研究是一项纳入3799例受试者、探索替格瑞洛与氯吡格雷在STEMI溶栓治疗安全性和有效性的III期、随机、国际多中心、开放标签、盲法判断结局的非劣效性临床试验，按1:1的比例，将患者随机分配到替格瑞洛组或氯吡格雷组。
其中，替格瑞洛组于急性心肌梗死（AMI）发生后24小时内尽早给予替格瑞洛180 mg口服，90 mg bid维持；氯吡格雷组于AMI发生后同时间段内尽早给予氯吡格雷300 mg口服，75 mg qd维持。随访持续12个月，研究的主要终点为30天时TIMI主要出血发生率，其他终点包括血管原因性死亡、心肌梗死、卒中、严重再发缺血事件、再发缺血事件、短暂性脑缺血发作（TIA）或其他动脉血栓事件。
据ACC官网透露，该研究达到了主要研究终点，两组患者30天时TIMI主要出血发生率约为0.7%，两组间的差异无统计学意义，替格瑞洛并不增加溶栓患者的大出血事件。该研究或将填补替格瑞洛在STEMI溶栓患者中使用的证据空白，其详细数据将在美国时间3月11日上午正式公布，敬请期待医学界心血管频道进一步的深入报道及专家点评。
作为活性药物的替格瑞洛不但起效快、抑制血小板作用显著，而且兼顾疗效与安全性这2大主题，在各大指南中占据一线地位名副其实。我们期待替格瑞洛在作为急性冠脉综合征（ACS）治疗基石的双联抗血小板治疗（DAPT）中继续并持续发光发热，挽救更多STEMI患者的生命。
2
“新宠”替格瑞洛：同一个世界，同样的青睐
上文已经提到，阿司匹林与P2Y12受体拮抗剂的DAPT是现行STEMI的标准治疗方式，且临床试验显示，新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛、普拉格雷在减少ACS治疗的缺血相关结果方面，疗效优于氯吡格雷。但在较早期阶段，美国STEMI后的常规治疗以氯吡格雷为多，近年来替格瑞洛的应用则逐渐增加。
美国国家心血管数据中心的研究正是基于这一现状而生。该研究挑选了自2013年10月~2017年3月期间的169505名STEMI后出院接受P2Y12受体拮抗剂治疗的患者，分别测量替格瑞洛、氯吡格雷和普拉格雷的使用率（通过计算中位数调整后的概率比，进一步确定了医院P2Y12受体拮抗剂的使用情况），并对临床相关性进行了评估。
统计结果发现，在2013~2017年间，美国STEMI患者对替格瑞洛的青睐持续攀升，且患者和医院在P2Y12受体拮抗剂的使用方面差异显著。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的老美们出院后，更容易接受的是替格瑞洛或普拉格雷，而非氯吡格雷。
图：STEMI患者P2Y12受体拮抗剂的使用情况
不过该研究由于没有把药物的成本纳入P2Y12受体拮抗剂选择的理由中，从作者的角度看结果存在一定局限，需要进一步的研究来确定P2Y12受体拮抗剂使用的变化，将如何影响STEMI患者在常规临床治疗中的结果。反观国内，替格瑞洛2017年降价进入医保报销目录后，有着和氯吡格雷相同的价格，降低心血管死亡相对风险可达21%，优势不要太明显哦。
3
钱，这个绕不开的话题
ACS患者由于经济或其他原因，经常会在接受替格瑞洛或普拉格雷治疗后，选择氯吡格雷治疗，这可能会影响血小板抑制（PI）和患者的结局。题为《ACS患者的普拉格雷和替格瑞洛药效学和出于经济或其他原因的氯吡格雷转换治疗》研究的目的就在于比较接受替格瑞洛/普拉格雷的ACS患者的PI水平，评估这两种P2Y12受体拮抗剂对临床疗效的影响，并探讨在因经济或非经济原因转用氯吡格雷治疗后，患者的PI水平。
经患者同意，提供了不同时间点采集的完整血液样本。研究人员计算了血小板反应性指数（PRI），并定义了血小板高反应性HPR（PRI＞50%）、血小板低反应性LPR（PRI＜16%）和最佳血小板反应（16%＜PRI＜50%）的药效学状态。
结果显示，负荷剂量时，普拉格雷的PRI较替格瑞洛低（P=0.019），在维持阶段，它们的药效具有可比性。当患者的PRI＜16%时，普拉格雷/替格瑞洛出血事件更多，转换为氯吡格雷的治疗方式导致了PRI的升高。由于转换治疗方式的患者为低危患者，他们的PRI水平调整前后保持一致，与12个月里有高PRI趋势、因其他原因更改治疗方式的患者相比，有较低的缺血风险（P=0.135）。
普拉格雷和替格瑞洛具有相当的抗血小板作用，但也常常会抑制血小板的分泌，导致出血事件的发生。在ACS维持阶段转而使用氯吡格雷，会导致血小板抑制率的显著下降，但对低危患者来说，在敏感的“经济问题”上，这似乎可行。笔者翻看这几个产品在中国的市场价格，目前普拉格雷尚未面世，而氯吡格雷和替格瑞洛日治疗费用相差无几，同样价格的情况下，当然选择疗效更优的产品，国人真心有福啦！
小贴士
替格瑞洛是一种无须经肝脏代谢、直接起效的非前体药物，可与P2Y12ADP受体可逆性结合，将“更快、更强”的竞技精神运用在了具有ACS治疗基石之称的DAPT中。
作为新一代P2Y12受体拮抗剂，替格瑞洛上市前最强的临床疗效证据来自于2009年发布的PLATO研究，其结果证实替格瑞洛在ACS患者发病1年内的疗效优于氯吡格雷，可进一步降低发生支架血栓33%，降低心梗16%，降低复合终点16%，降低死亡率21%，且不增加大出血风险。
在本次ACC 2018国际盛会上，继往开来的TREAT研究问世，越来越多的临床研究同样证实了替格瑞洛的疗效与安全性，不愧为被多部权威指南（《2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》）推荐的首选用药。