60%的高血压需联合用药
本文作者：孙宁玲，北京大学人民医院心脏中心副主任、心内科副主任
不少朋友患了高血压之后，都需要长期服用药物。但是很多人，尤其是老年人，对自己吃什么药、为什么吃药一无所知。
对医生有较高的依从性当然是好的，但是在越来越重视自我药疗的今天，多少懂一点药物基本知识，不但可以丰富知识体系、治疗时更有信心，而且也能够促进医患沟通。比如您知道ACEI是什么药物嘛？你知道为什么高血压患者需要服用利尿剂嘛？
降压药物主要有几类
国家基本药物目录中的降压药物主要有以下几类，其中Qd为每日服用一次，Bid为每日服用两次，Tid为每日服用三次。
利尿剂：
双氢克尿塞 12.5 mg ~50mg Qd
吲达帕胺 1.5 mg ~2.5 mg Qd（兼有扩张血管作用）
安体舒通（螺内酯） 20 mg ~40 mg Qd~Bid
β-受体阻滞剂：
阿替洛尔12.5 mg ~50mg Bid（水溶性药物，可用于心脏功能不好的高血压患者）
美托洛尔 25 mg ~50 mg Bid（心脏功能不好的患者使用更好）
普萘洛尔 10 mg ~50 mg Tid（不能用于有支气管哮喘的病人）
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：
主要用于高血压年轻患者或者有糖尿病的高血压患者
卡托普利 12.5 mg ~25 mg Bid
依那普利 5 mg ~10 mg Bid
钙离子拮抗剂 CCB：
硝本地平普通片及胶囊5 mg ~20mg Bid~Tid
尼群地平 10 mg ~20 mg Bid
传统的固定复方（国内使用有30年的历史）：
复方利血平（复方降压片）
复方利血平氨苯喋啶片（降压0号）
降压药的单药治疗
不同的患者适合不同的单药，在高血压患者中，有40%的人群使用单药就可以降压达标。
噻嗪类利尿剂：
因老年患者吃盐多一点，所以此类药物更适合老年高血压患者使用。
双氢克尿塞 12.5 mg～25 mg Qd
吲达帕胺 1.5 mg～2.5mg Qd
呋塞米 20～40 mg Qd
β-阻滞剂：
此类药物主要用于年轻患者或者心率快或伴有冠心病的患者。
美托洛尔 12.5 mg～25mg bid
阿替洛尔 12.5 mg～25mg bid
钙拮抗剂：
此药物主要用于老年患者或者单纯收缩期高血压患者。
硝本地平 5 mg～10 mg tid
尼群地平10 mg～20mg bid
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：
此类药物主要用于高血压伴有糖尿病的患者或者高血压伴有心力衰竭的患者。
卡托普利 12.5 mg～25 mg tid
依那普利 5 mg～10 mg Bid
60%的高血压患者需要联合用药
除去高血压患者40%可以用单药控制的人群，另外60%的高血压患者需要联合用药治疗方案，常见联合用药方式如下——
噻嗪类利尿剂+钙拮抗剂（特别适合于60岁以上的老年人或者80岁以上的老老年人患者）
钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)（更好的改善器官的损害，同时降压达标会更好）
噻嗪类利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
β-阻滞剂+钙拮抗剂
固定复方：复方降压片、降压0号=多种低剂量药片组合
高血压初始用药原则
1．年轻高血压、糖尿病高血压以及肥胖高血压建议首选ACEI。
2．年轻高血压、心率偏快者以及有冠心病病史患者，可先使用β-受体阻滞剂。
3．老年高血压患者可首选CCB和利尿剂
4．高危高血压（高血压伴糖尿病、冠心病、脑卒中或肾病）开始就联合治疗。
常见的联合用药方案：ACEI+CCB ，ACEI+利尿剂，ACEI+CCB+利尿剂。
高血压用药注意事项
1．使用利尿剂时应当注意低血钾的问题，特别是在大剂量使用时（双氢克尿塞25mg和吲达帕胺2.5mg）建议每1个月~3个月查1次血钾。
2．使用ACEI时有10%患者有干咳症状，可通过止咳药物部分缓解，如不能耐受者，咳嗽症状不缓解时需停用。
3．用CCB时有2%~10%患者可出现下肢浮肿，可以通过联合ACEI或小剂量利尿剂部分的缓解。
4．使用β-受体阻滞剂，年轻者2%有乏力感，老年者10% 出现心动过缓（心室率>50次/分，无明显症状，无房室阻滞不需停药）。此药有停药后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血压患者停药时须注意。
5．降压0号和复方降压片大剂量使用时，由于有利血平成分， 老年人或有过脑卒中患者容易产生抑郁现象。
实例：年轻高血压的治疗
谢先生，34岁，体胖，吸烟15支/天。去年单位体检时发现血压高150/100mmHg ，间断服降压药物，最高血压180/106mmHg。近几周感觉头胀痛，在医院看病时测血压为154/96mmHg，给予复方降压片，每天2次的治疗。其父48岁时患急性心肌梗死。BP：144/86mmHg, 心率88次/分，体重指数（BMI）32.3Kg/m2, 空腹血糖 7.1 mmol/L 。
谢先生高血压的特点：
1、年轻高血压（34岁）；
2、有肥胖、吸烟以及空腹血糖增高的危险因素；
3、血压在药物控制后仍未达标，血压为I级，144/86 mmHg；
4、家族其父亲有早发的心肌梗死史；
5、临床诊断分层：药物控制I级，高危（高血压1级伴吸烟、肥胖、糖尿病及家族史）。
医生针对谢先生的药物选择是
1、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI ：卡托普利 12.5 mg～25mg tid 或依那普利5 mg～10mh Bid；
2、钙拮抗剂CCB：硝本地平10 mg tid，或尼群地平10mg Bid；
3、B-阻滞剂：阿替洛尔12.5 mg～25mg Bid，美托洛尔25 mg～50mg Bid。
为什么选用ACEI？
1、年轻及肥胖患者常交感或RAAS的激活，是使用ACEI 的常见人群；
2、此患者有血糖增高，空腹血糖 >7.1 mmol/L，糖尿病患者首选的降压药物是ACEI；
3、此患者在使用的复方降压片中有利尿剂的成分，利尿剂加ACEI有协同降压的益处。
谢先生的修正治疗方案：
1、运动，减少体重；
2、戒烟；
3、复方降压片1片bid ，1天2次；
4、卡托普利 12.5mg bid ，1天2次；
5、做糖耐量试验（OGTT) ，确诊是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制。
本文仅供参考，现实中的联合用药方案请根据患者病情遵医嘱酌情制定。