急诊故事：昏迷有多少种鉴别诊断？ 26 种都不止！
上午，抢救室呼喇喇地闯进一群人，急匆匆推进一个昏迷的患者，是位体格健壮的中年男子，我推了推他的左肩，但不怎么动弹，鼻子和口腔周围血迹斑斑，粘着一些紫红的流出物。
是昏迷患者！
血压 140/90 mmHg，脉搏 110 次/分，呼吸 16 次/分，随机血糖 8.56 mmol/L。脉搏强而有力，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 108 次/分，律齐，没有杂音，四肢肌力不能完全配合，但是双侧基本上一致，双侧病理征没有引出。一个高个的男人说道：「早上打开商铺的门，只见他躺在床上，脸上又是血，又是吐的东西，完全不醒人事，我们一边呼唤他，一边打了 120。我们到县医院做了个头颅 CT, 那边大夫建议送大医院，就把患者送过来了。」接过头颅 CT 的片子，我在阅片机上仔仔细细地看了，没有发现异常。「商铺里昨天有没有生火？有没有闻到煤烟味？」我问。「应该没有! 他昨晚在他姐姐家吃的饭。」另一个低个儿的男子答道。「你们怎么知道的？」我反问了一句。「到了县医院他醒过来后迷迷糊糊自己说的。」低个儿男人回答。「他平时身体怎么样？有没有其它疾病？他昨天白天有没有如生气、和别人争执或者情绪异常的情况？发现他时，床周围有没有药物或者药瓶？」我接着问。「应该没有，他平时身体非常好，从没见过他生病! 而且他是个乐天派，从来就不知道忧愁烦恼，白天都好好的，床边也没看见药。」另一个熟悉的朋友答了一句。这时，床上的患者已经睁开了眼睛，但是不说话，一副似笑非笑的模样。半小时后，化验结果出来了。血常规: 白细胞 10.6×109/L，中性比 75%，HB 142 g/L，血小板 185×1012/L；肾功六项回报：肌酐、尿素正常、CO2CP 21.6 mmol/L，血钾 4.05，血钠 136 mmol/L ，血氯 98 mmol/L；随机血糖 9.0 mmol/L，血浆 D-二聚体正常。
这个患者到底是什么病？
规培学员小房看完化验结果，迷惑地问道:「老师，这个患者到底是什么病呢？」「小房，急诊常见引起意识障碍的疾病有哪些?」我没有回答，反而反问了一句。「脑出血（1）、脑梗塞（2）、脑炎（3），还有颅脑外伤（4）。」小房随口答道，这时，小邓和小王也围拢过来，静静地听着。「对，这是一大类，也就是中枢神经系统疾病，还包括颅脑的肿瘤（5）。目前依据头颅 CT 的结果，可以排除脑出血、脑肿瘤和颅脑外伤的情况，不能除外的情况就是大面积的脑梗塞，但是，没有颅神经病变的体征以及偏瘫、锥体束受损的病理征，所以，脑梗塞的可能性很小。」我一边肯定，一边解答。「还有呢？」我微笑着看着小房，继续追问。「还有低血糖昏迷（6），以及糖尿病酮症酸中毒（7）、糖尿病高渗性昏迷（8），甲减（9）、肝性脑病和肺性脑病（10）所致昏迷。」他又说了一大串疾病，真的让我刮目相看了。「很好！这些基本属于内分泌疾病，也是引起意识障碍的一大类重要疾病，临床上经常可以遇到，结合这个病例，血糖数值和肾功能情况，糖尿病急性并发症、肺性脑病、肝性脑病以及甲减昏迷也可以排除在外。」我继续抽丝剥茧。
原来，患者隐瞒了重要病史！
当又路过这个不明原因昏迷患者的床边的时候，我突然想到了什么，特意问了家属一句:「他迷迷糊糊说是在他姐姐家吃的饭？那好，你们这就给他姐姐打个电话，看看到底是不是?」家属拿出手机，拨通了电话，终于得到了确切消息:「他昨晚根本没有在他姐家吃饭！」另一方面，随着吸氧时间的不断延长，我发觉患者越来越清醒了，如果是药物中毒或者其它疾病，这种情况很难出现。我终于坚定不移地下定决心：让患者去做高压氧治疗!一小时以后，患者完成高压氧治疗，走着回到了抢救室。最后诊断:「急性一氧化碳中毒（11）」！我的心中终于如释重负，感觉轻松惬意。
下午，又来一个昏迷患者！
下午，又一个重患者被推了进来抢救室，是个老太太，七十多岁，突发意识不清。我站在床边，一边问病史，一边查体。血压 130/80 mmHg，脉搏 105 次/分，呼吸 18 次/分。血糖 6.5 mmol/L，心电图：窦性心动过速 105 次/分，其余未见异常。中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反射迟钝，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 105 次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，压痛及反跳痛不能配合，双下肢无浮肿。四肢肌力不能配合，感觉左右对称，仔细检查了病理征：Babinski 征阴性，Oppenheim 征阴性 Gordon 征阴性，查到 Chaddock 征时，双侧都出现了拇趾背屈、其余四趾呈扇形散开的阳性表现。「老太太怎么发的病？」我看着几个家属，问了一句。「下午打我妈电话一直不接，我们住的不远，我赶紧跑过去，打开门一看，只见她躺在炕上，叫也叫不醒，炕上还吐了很多东西!」一个家属赶紧答道。「炕？有没有闻到烟味？」我接着追问。「没有闻到？！」床边的几个中年男子面面相觑，回答比较肯定。「老太太最近有没有情绪不好、生气的情况？你们发现时，周围有没有药瓶?」我环顾众人，继续刨根问底。「这绝对没有，我妈天生好脾气，从不生气! 而且她平时挺健康的，没有糖尿病、高血压。没看见药瓶。」一个五十多岁的女同志答道。「中午，或者上午，你们有没有见过老太太？」我继续寻根溯源，把时间往前推。「上午我还去了，老太太一切正常，没有什么异常情况！中午，老太太吃了饭，还给我打了个电话！」黄脸的男子连忙回答。
说说意识障碍的其它病因
几个规培学员和我一起看完昏迷的老太太，回到工作台，开完医嘱后，我继续给他们提问。「继续说一说意识障碍的其它病因吧！刚才说中枢神经系统的病变和内分泌疾病，还有哪些疾病能引起意识障碍？」我用轻松的语气问道。「老师，中毒也是引起意识障碍的很一大类疾病，像急性一氧化碳中毒、镇静安眠药（12）、阿片类药物（13）、有机磷农药（14）和亚硝酸盐中毒（15）。对了，还有咱们几乎每天晚上都能见到的急性酒精中毒!」小邓停止了偷笑，一本正经地说了一大串疾病，而且几乎都是临床上可以见到的，着实让人刮目相看。「还有电解质紊乱引起的意识障碍（16），像低钠、低氯血症等。」接着，她又补充了一句。这时，小王一副若有所思的样子，我于是说道:「小王同学给补充一下!」「老师，严重的休克患者（17）也会出现意识障碍，还有癫痫发作（18），另外，心源性脑缺血发作(Adams-Stokes 综合征）（19），不知道算不算?」小王一副胸有成竹的样子，语速很慢，不慌不忙。「当然，Adams-Stokes 综合征是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。」我微笑地看着略带扭捏的小王，赞许地说道。「对了，还有高温中暑（20）、触电（21）、溺水（22）和高山病（23）等原因导致的意识障碍，这些属于物理及缺氧性损害，还有一点: 很多急性重症感染也可以引起意识障碍，如脓毒血症（24）、肺炎（25）、伤寒（26）等对这些，大家应该有所认识。总体说来，引起患者意识障碍的疾病包括以下几大类：1. 颅脑疾病(感染性和非感染性)；2. 中毒；3. 内分泌及代谢障碍；4. 电解质紊乱；5. 心血管疾病；6. 物理性及缺氧性损害；7. 重症急性感染。」
脑间解毒尿，滴滴心肝肺
有人曾用一句话，总结了昏迷患者可能的十种原因——「脑间解毒尿，滴滴心肝肺」。
说话间，患者做完头颅 CT 返回抢救室，结果未见异常。化验检查也出来了: 血常规、肾功能无明显异常，血糖 7.2 mmol/L。患者依旧昏迷不醒，到底是什么原因引起的昏迷呢?因为这个患者要收住神经内科的 ICU 病房，于是，我请了神经内科的会诊。「齐大夫，抽个血气吧！别是一氧化碳中毒！」 神经内科的兰老师看过患者，特别叮嘱了一句，于是就忙着去其他科室会诊了。我依然云里雾里，迷迷糊糊就开了医嘱。十分钟后，血气结果回报：PH7.41，氧分压是一百多，二氧化碳分压正常，再往下看: 标准碳酸氢盐、实际碳酸氢盐正常，剩余碱 -2.5 mmol/L，正当我快又因找不到病因而失落的时候，血气分析指标倒数第 5 行的内容强烈刺激了我一下，我欣喜若狂，仔细看时，这行字是：「碳氧血红蛋白：30（正常值 0～2）」。我几乎飞奔出去，对护士喊了一声:「快联系高压氧！」不明原因昏迷，如何正确诊断?
意识障碍的病例，需要结合病史与临床资料仔细排查找出病因。关键还在医生的基本功，包括细致入微的病史采集、详细的体格检查和一些必要的辅助检查。其中还要注意患者意识障碍的程度，意识障碍分为谵妄、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷的情况。1. 病史采集很重要有时，依据病史就能基本明确诊断，像明确的服药史、一氧化碳的接触情况和糖尿病的病史，有助于我们诊断药物中毒、急性一氧化碳中毒和糖尿病的并发症的情况；2. 体格检查也是明确诊断的关键伴体温明显升高：首先注意重症感染等。伴血压过高或者过低：过高可见于脑出血和高血压脑病等，过低则可能是休克等。伴瞳孔扩大或缩小：双侧瞳孔扩大，见于低血糖、阿托品中毒、急性酒精中毒，也见于脑出血脑疝形成，双侧瞳孔缩小见于阿片类药物中毒、有机磷农药中毒和巴比妥类中毒，单侧瞳孔扩大可见于脑出血。伴有颈项强直、克氏征和布氏征等脑膜刺激征：注意颅内感染和蛛网膜下腔出血等。伴有一侧肢体的偏瘫、一侧病理征阳性：可见于脑卒中。3. 辅助检查能有力地明确诊断入院后首先测定指尖血糖，排除低血糖的情况，同时依据血糖的数值，预先判断是否存在糖尿病酮症酸中毒或者是糖尿病高渗性昏迷的状况。心电图，除外心律失常所致意识障碍。其它如血常规、肾功六项、血糖、头颅 CT 都是基本检查项目，需要时，可以合理添加其他检查，例如胸片、腹部超声、血气分析等等。