50万人数据表明，世界上没有“健康的胖子”
随着生活方式现代化、膳食结构改变和体力活动减少，超重和肥胖症的患病率无论是在发达国家还是在发展中国家的儿童和成年人中，都在以惊人的速度增长。肥胖对健康的危害是多方面、多系统的。大量流行病学和临床研究证实，随着体质指数（BMI）和腰围（WC）的增加，疾病的危险性也随之增加，例如心血管病、高血压、2型糖尿病和血脂紊乱等。
早在1994年，美国心脏协会（AHA）首次在其网站提出对成年人进行体重控制的建议，1997年WHO明确宣布肥胖是一种疾病，同年AHA发表了有关肥胖与心血管病的声明，1998年，AHA又提出肥胖是冠心病的主要危险因素，要求采取行动控制肥胖[1]。我国人群BMI正常范围为18.5-23.9，若BMI≥24为超重，BMI≥28则认为肥胖。
近年来，随着研究的深入，不少科学家发现，肥胖的作用似乎不能一概而论。有些人，虽然胖，但是机体各项指数均正常，堪称是肥胖且健康的人群，这是怎么回事？
01
肥胖悖论与肥胖健康悖论
关于“肥胖悖论”，最早和最为充分的研究来自心力衰竭患者[2]。2016年，一项发布在AHA杂志上的研究发现，与正常体重的心力衰竭患者相比，超重和肥胖心力衰竭患者预后更好。不管心力衰竭类型、病因和病程在哪个阶段，这种超重和肥胖对心力衰竭患者的生存优势均存在。肥胖是心力衰竭的独立风险因子，但在发生心力衰竭患者中，肥胖反而与较低的死亡率相关，这一现象称为“心力衰竭患者的肥胖悖论（obesity paradox）”。
图2: 超重与正常体重的心血管病人群全因死亡率比较（参考文献2）
其后的研究还发现，高血压、周围动脉性疾病、冠心病、血运重建术后患者中，均存在着类似的肥胖悖论现象。
肥胖悖论的机制尚不清楚。但是，科学界也对肥胖悖论存在一些共识。首先，肥胖悖论只是一种统计学的相关，目前还不能肯定其间存在因果联系；第二，由于人们对肥胖作为心血管病的危险因素有普遍的认识，因此肥胖者的心血管病可能获得更早和更充分的治疗；其次，超重和肥胖者与体重正常或偏低者，其发生的心血管病可能存在病理生理学机制上的差异，例如与非肥胖者比较，肥胖的高血压患者，其外周血管阻力较低，血浆肾素活性亦较低；另外，脂肪组织也可能分泌某些具有保护性作用的细胞因子或激素类物质。
如果说，肥胖悖论是肥胖合并心血管病患者坚持胡吃海喝不减重的重要原因，那么肥胖健康（‘fat but fit’ paradox）悖论则是健康肥胖者坚持不减肥的另一理论依据。
2013年，在一项4.3万人的肥胖和心血管疾病的联系研究调查中，46%肥胖人群的新陈代谢没有问题，也没有高血压、高胆固醇和胰岛素抵抗这些与肥胖相关的症状。这个“健康类肥胖组”因心血管疾病或癌症而死亡的概率，与新陈代谢健康的正常体重组是一样的。这种新陈代谢健康的肥胖状态在普通人群中是常见的，然而，这个状态却与“随着BMI的增加，心血管病风险也随之增加”的研究结论背道而驰。同时，一些证据表明，高心肺适应性（CRF）可能会减轻体重过重对心脏代谢健康的有害影响，这一现象被称为肥胖健康悖论[3]。
图3: 肥胖健康悖论与心血管疾病死亡率和全因死亡率的关系（参考文献3）
02
关于肥胖的“困境”
至此，我们似乎陷入了一个有关肥胖的“困境”。
一方面，我们积极的提倡减轻体重，防治肥胖以减少各种疾病的发生。但是，体重下降后已患心力衰竭、糖尿病或各种疾病的人群预后却得不到改善，反而变差。那么，肥胖是不是保护了心血管疾病与代谢性疾病的患者?我们该不该控制肥胖？难道我们应该在健康的时候保持体重，患病的时候胡吃海喝让自己胖起来？
另一方面，如果肥胖的人群的各项身体指标均正常，同时拥有更高的CRF，是否就可以维持当下的体重，和正常体重的人群一样，只要规律运动，不需要减重就可以维持健康状态呢？甚至，还有学者提出，尽管超重/肥胖和低CRF均可增加心血管疾病的死亡风险，但低CRF实际上是更强的预测指标4。因此，我们应该将低CRF纳入心血管病的危险因素中，将BMI指数等肥胖指标剔除。
然而，迄今为止，肥胖悖论与肥胖健康悖论仅仅是基于人群的现象发现，尚无探讨肥胖悖论作用机制的研究。而盲目地相信“肥胖将会带来更好的预后”不利于患者教育，甚至会在短时间内造成超重人群数量的激增。因此，多年来，学术界一直在寻找肥胖悖论存在的真相。
03
世界上不存在胖且健康的人
2021年1月22日，发表在《欧洲预防心脏病学杂志》上的一项西班牙全国性研究，狠狠的驳斥了肥胖健康悖论，该研究发现胖子即使进行规律的体育锻炼，也无法抵消肥胖带来的害处[5]。
图4: Joint association of physical activity and body mass index with cardiovascular risk: a nationwide population-based cross-sectional study
该文主要作者表示，“这个世界上不存在胖且健康的人。”
该研究使用了西班牙一家大型公司527662名在职成年人的数据，参与者的平均年龄为42岁，其中32%为女性。研究者将参与者分为正常体重（体重指数[BMI]20.0–24.9kg/m2）、超重（BMI 25.0–29.9kg/m2）或肥胖（BMI≥30.0kg/m2）。参与者中大约有42%的人体重正常、41%的人超重、18%的人肥胖。
同时按运动水平对其进行分组：第一组：定期运动，定义为达到世界卫生组织（WHO）推荐的成人最低限度；第二组：运动不足，定义为每周进行一些中等强度至剧烈的体力活动，但低于WHO的最低推荐值；第三组：无运动。
参与者中有大多数人不运动（63.5%），有12.3%的人运动不足，24.2%的人有规律的运动。同时，人群中约30%患有高胆固醇、15%患有高血压、3%患有糖尿病——这是心梗和卒中的三大危险因素，能够反映心血管健康情况。
该研究发现，无论运动水平如何，超重和肥胖的参与者，其心血管疾病风险均高于体重正常的同龄人。例如，与正常体重但不运动的参与者相比，运动的肥胖者的高胆固醇风险大约是前者的2倍、糖尿病风险是前者4倍，高血压风险是前者5倍。
04
写在最后
对于大多数人而言，肥胖依旧是一个疾病指标。在正常人群中，肥胖增加心血管病风险较明确，因此，合理控制体重是有意义的。但较低的BMI可能引起如营养不良、贫血等其他类型的疾病影响健康。对已确诊的心血管病病人，不推荐盲目减轻体重，而应该尽量提高骨骼肌含量为目标，从而改善预后。END
参考文献
1. Eckel RH, Krauss RM. American Heart Association call to action: obesity as a major risk factor for coronary heart disease. AHA Nutrition Committee. Circulation 1998; 97(21): 2099-100.
2. Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: A meta-analysis. American Heart Journal 2008; 156(1): 13-22.
3. Ortega FB, Ruiz JR, Labayen I, Lavie CJ, Blair SN. The Fat but Fit paradox: what we know and don't know about it. Br J Sports Med 2018; 52(3): 151-3.
4. Barry VW, Caputo JL, Kang M. The Joint Association of Fitness and Fatness on Cardiovascular Disease Mortality: A Meta-Analysis. Prog Cardiovasc Dis 2018; 61(2): 136-41.
5. Valenzuela PL, Santos-Lozano A, Barrán AT, et al. Joint association of physical activity and body mass index with cardiovascular risk: a nationwide population-based cross-sectional study. European Journal of Preventive Cardiology 2021.
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