老年糖尿病管理：看看首部中国指南怎么说
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率达30.2%，患病人数位居全球首位，亟需对老年糖尿病患者进行规范化管理。近期，由国家老年医学中心郭立新教授牵头编撰了中国首部针对中国老年糖尿病患者的临床指南——《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》。
指南汇集了目前最新的老年糖尿病相关研究证据，并针对老年糖尿病患者的临床特点，提供了临床诊疗指导建议。内容包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素管理、急慢性并发症管理、老年糖尿病共患疾病及特殊情况的管理等。本文将针对老年糖尿病患者的临床特点、降糖目标和降糖治疗方面进行解读。
本文内容速览：
老年糖尿病患者具有并发症和（或）伴发病多、低血糖风险高、患者自我管理能力差、营养不良风险高、临床用药复杂等特点。
制定老年糖尿病患者血糖控制目标需考虑糖尿病并发症获益与低血糖风险的获益风险比。对老年糖尿病患者进行分层管理、 施行个体化血糖控制目标尤为重要。
老年糖尿病患者降糖药物治疗原则包括：
(1)优先选择低血糖风险较低的药物;
(2)选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；
(3)权衡获益风险比，避免过度治疗；
(4)关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。
二甲双胍、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂（SGLT-2i）为老年糖尿病患者降糖非胰岛素治疗的一级推荐。
指南强调老年糖尿病患者健康状态个体差异很大，常伴有不同程度的认知功能障碍及复杂的基础疾病，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略。提出了适合老年糖尿病患者的血糖管理路径、简约治疗理念和“去强化治疗策略”。
老年糖尿病患者的健康状态综合评估
老年糖尿病患者健康状态个体差异很大，常伴有不同程度的认知功能障碍及复杂的基础疾病，以多学科团队为依托对患者的各方面情况进行综合评估，进而制定个体化的可长期坚持的方案。根据目前国内普遍应用的老年综合评估量表，对老年糖尿病患者的健康状态,包括共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、日常生活活动能力和工具性、认知功能、精神状态、营养情况等多方面综合评估，将每一位老年糖尿病患者的健康状态分为“良好（good health，Group1）”“中等（intermediate health，Group2）”和“差（poor health，Group3）”三个等级。基于此评估结果，制定老年糖尿病患者个体化的治疗、护理及康复策略。详见表1。
表1 老年健康状态综合评估
注：ADL为日常生活活动能力，包括如厕、进食、穿衣、梳洗、行走；IADL为工具性日常生活活动能力，包括打电话、购物、做饭、服药和财务管理。
老年糖尿病患者的降糖目标
制定老年糖尿病患者血糖控制目标需考虑糖尿病并发症获益与低血糖风险的获益风险比。基于老年健康状态分层制定血糖控制目标。对老年糖尿病患者进行分层管理、 施行个体化血糖控制目标尤为重要。对健康状态差（Group3）的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标, 但应基于以下原则: 不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状；不因血糖过高而增加感染风险；不因血糖过高而出现高血糖危象。推荐患者血糖控制目标如下（表2）。
表2 老年糖尿病患者血糖控制目标
老年糖尿病患者的降糖治疗药物及路径
结合患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年2型糖尿病（T2DM）患者应尽早进行药物治疗。
▎药物治疗的原则包括：
(1)优先选择低血糖风险较低的药物；
(2)选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；
(3)权衡获益风险比，避免过度治疗；
(4)关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。
根据老年患者健康状态选择治疗药物，对于健康状态综合评估结果为良好（Group1）和中等（Group2）的老年患者的非胰岛素治疗路径图如图1。
当单药治疗3个月以上仍血糖控制不佳时，应联合不同机制的药物进行治疗，但避免联合应用增加低血糖及其他不良反应风险的药物。经过规范的非胰岛素治疗无法达到血糖控制目标的老年患者应及时启动胰岛素治疗。
图1 老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图
MET：二甲双胍；GLP-1RA：胰高血糖样肽-1-受体激动剂；AGI：α糖苷酶抑制剂；SU：磺脲类；TZD：噻唑烷二酮；Glinides：格列奈类；HF：心力衰竭；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD：慢性肾病；T2DM：2型糖尿病在非胰岛素治疗路径中，与2018年《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识》相比，本指南将α糖苷酶抑制剂（AGI）调整为二级推荐药物，SGLT-2i提升为一级推荐药物。本指南一级推荐的降糖药物包括二甲双胍、DPP-4i和SGLT-2i。三种药物具体的使用要点如下：
胃肠道反应与体重下降限制了二甲双胍在部分老年患者中的使用，老年患者应小剂量起始（500mg/d），逐渐增加剂量，最大剂量不应超过2550mg/d。若老年患者已出现肾功能不全，需定期监测肾功能，并根据肾功能调整二甲双胍剂量。对于估计肾小球滤过率（eGFR）为45~59 ml·min-12-1的老年患者应考虑减量，当eGFR<45 ml· min-1 · (1.73m-1时应考虑停药。重度感染、外伤以及存在可造成组织缺氧疾病(如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭等)的老年患者禁用二甲双胍。eGFR≥60 ml·min-12-1的患者使用含碘对比剂检查时，需在当天停药。若患者eGFR为45~59 ml·min-1·(1.73m2)-1，需在接受含碘对比剂及全身麻醉术前48h停药，之后仍需要停药48~72h。二甲双胍可能增加老年糖尿病患者维生素B12缺乏的风险，定期监测维生素B12水平。● DPP-4i：
该类药物单独应用时一般不出现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者。西格列汀、利格列汀、沙格列汀不增加老年患者心血管不良事件的风险，利格列汀不增加老年患者肾脏复合结局的风险，但沙格列汀会增加患者因心力衰竭住院的风险。
对于肝功能异常患者，利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受损的患者中应用时无需调整药物剂量；西格列汀对轻中度肝功能不全的患者无需调整剂量；阿格列汀慎用于肝病患者；维格列汀禁用于肝功能异常的患者。
对于肾功能异常患者：利格列汀可用于任何肾功能状态的老年患者，无需调整药物剂量；其余DPP-4抑制剂需根据肾功能调整剂量或停用。
若怀疑患者出现胰腺炎，应停止使用本类药物。
● SGLT-2i：
由于其降糖机制并不依赖胰岛素，因此，极少发生低血糖。SGLT-2i可减轻体重，特别是有减少内脏脂肪的作用。恩格列净和卡格列净可降低老年患者主要心血管不良事件风险；达格列净/恩格列净/卡格列净能够降低老年患者的心力衰竭住院风险；达格列净/恩格列净/卡格列净可改善老年患者肾脏结局。
SGLT-2i常见的不良反应为泌尿生殖系统感染、血容量减少等。
对于肾功能损伤患者，eGFR<45 ml·min-1·(1.73m2)-1，不建议使用达格列净/卡格列净，不应使用恩格列净。eGFR<30 ml·min-1·(1.73m2)-1的患者禁用卡格列净/达格列净。老年糖尿病患者以餐后血糖升高多见，通常无需强化降糖，降糖治疗更注重安全和平稳，优选不增加低血糖风险的药物。同时，治疗应选择使用简便、依从性好、药物相互作用风险小，且不增加或降低体重，有良好的长期心血管、肝肾安全性的降糖药物。基于老年糖尿病患者降糖治疗的特殊性以及指南一级推荐的非胰岛素治疗药物，不难看出DPP-4i 是一类可以契合老年糖尿病特点、满足其多方面治疗需求的药物。DPP-4i的机制是以降低餐后血糖为主；α、β细胞双调节、葡萄糖依赖性地降低血糖，不增加低血糖风险，不影响体重，且使用简便、依从性好。其中的利格列汀，除了具有同类药物所有优点以外，是目前唯一在各种程度肝、肾功能受损患者均可继续使用且无需调整剂量的DPP-4i，简便性更优；也是目前经2项大型心血管结局试验证实具有长期心血管和肾脏安全性的DPP-4i，其药物相互作用发生风险也很小，契合了指南中对权衡获益风险比的要求，可成为老年糖尿病患者的优选治疗药物之一。
其他2类非胰岛素治疗的一级推荐药物，二甲双胍需从小剂量开始药物滴定，每日两次给药，其有胃肠道不良反应、降低体重的作用，且需要根据肾功能调整剂量，使用相对复杂，对存在认知减退、依从性差、肾功能受损或肌少症的老年糖尿病患者，在使用时需要注意。SGLT-2i是一类有CV和肾脏获益的新药，同时有增加泌尿、生殖系统感染及糖尿病酮症酸中毒的风险，SGLT-2i可降低体重、对于有肌少症的老年患者可能加重营养不良、衰弱和跌倒风险。此外，SGLT-2i会减少血容量，可能增加老年患者跌倒风险，另卡格列净的研究提示其可能增加骨折风险。作为新型降糖药物，SGLT-2i目前在中国临床应用经验相对较少，其长期的安全性证据需进一步积累和完善。
▎胰岛素治疗：
老年T2DM患者在生活方式和非胰岛素治疗的基础上，血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗。起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素，用药方便、依从性高，适用于多数老年患者。在老年糖尿病患者中, 胰岛素治疗方案应强调“去强化”。对于已应用胰岛素的老年糖尿病患者，应评估胰岛素治疗是否是必需的，以及是否可以简化胰岛素治疗方案。
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指南原文期刊信息：
中华医学会老年医学分会. 中华老年医学杂志. 2021;40(1):1-33.