发生较少但危害极大,糖尿病患者使用二甲双胍,需警惕乳酸酸中毒

文 / 微美健康说
2021-02-02 19:07

作为治疗2型糖尿病的首选药与全程药,我们无需置疑二甲双胍的降糖疗效以及心血管保护作用,即使它常常引起胃肠道症状、维生素B12缺乏等不良反应,但多数2型糖尿病患者耐受性较好且有应对措施,而对于乳酸酸中毒,部分糖尿病患者使用二甲双胍则需慎重。

多数朋友对乳酸酸中毒比较陌生,因为使用二甲双胍的人群中,鲜有糖尿病患者发生这一不良反应,但它却是危险性极高的临床急症,虽然发生率低但病死率高,一旦发生,普通人群的死亡率高达50%以上,而老年人更是高达80%,而乳酸酸中毒发生的根本原因为血乳酸水平升高,由于多数糖尿病患者长期服用二甲双胍,因此认为二甲双胍是引起乳酸酸中毒的主要原因,部分糖尿病患者甚至因此停用了二甲双胍,但医学莘想要提醒各位朋友的是:乳酸酸中毒不一定由二甲双胍引起,但部分糖尿病患者使用二甲双胍可能会增加乳酸酸中毒的发生风险。

乳酸酸中毒主要引起厌食、恶心、腹痛等症状,同时可出现呼吸深快、脉搏细速、血压下降等体征,而引起乳酸酸中毒的原因较多,乳酸生成增多、利用减少或排泄障碍等,均可引起乳酸酸酸中毒,糖尿病本身是乳酸酸中毒的病因,但使用二甲双胍的糖尿病患者,发生乳酸酸中毒不一定由二甲双胍引起。目前认为二甲双胍在体内蓄积可能会诱发乳酸酸中毒,但尚无确切证据支持使用二甲双胍与乳酸酸中毒有关。使用二甲双胍发生乳酸酸中毒的患者,常合并其它诱发因素,肝肾功能异常为常见原因,肝功能异常会限制乳酸的清除,肾功能异常会减少乳酸的排泄,从而增加乳酸酸中毒风险,因此严重肝肾功能障碍的人群不建议服用二甲双胍。

由于乳酸酸中毒与乳酸生成增多密切相关,因此使用二甲双胍的糖尿病患者合并乳酸生成增多的病因,均可能增加乳酸酸中毒的发生风险,失代偿心力衰竭患者、急性心肌梗死、呼吸衰竭等患者,机体处于缺氧状态,会导致乳酸生成增多,从而会增加乳酸酸中毒的风险,因此糖尿病患者并发能引起组织缺氧的疾病以后,不建议继续服用二甲双胍。除开缺氧相关的疾病,不良生活方式也可诱发乳酸酸中毒如过度运动,糖尿病患者应坚持规律运动以增加血糖达标,但运动需控制合理的时间与强度,每次运动时间以半小时为宜,以中等强度有氧运动为主,不建议长时间高强度运动,剧烈运动无氧代谢增多,从而会使乳酸生成增多,若期间服用二甲双胍,可能会增加乳酸酸中毒的风险。其次,酗酒也可使乳酸生成增多,从而增加乳酸酸中毒风险,因此服用二甲双胍期间应限制饮酒。

因此,虽然二甲双胍是糖尿病患者的首选药与全程药,但并非所有人群均可长期服用。由于乳酸酸中毒与糖尿病的另一急性并发症—糖尿病酮症酸中毒有相似的症状,因此发病后不易早期识别。与乳酸酸中毒不同的是,糖尿病酮症酸中毒发生率较高,发病与血糖控制不达标有关,但经积极治疗后预后较好,且糖尿病酮症酸也可增加乳酸酸中毒的发生风险,因此糖尿病患者发生急性代谢紊乱时,尤其是服用二甲双胍的人群,建议检测血乳酸水平与血液酸碱度,若血乳酸达到5mmol/L且酸碱度(pH)低于7.35,说明可能发生了乳酸酸中毒。发生乳酸酸中毒以后,糖尿病患者首先应停用二甲双胍,并调整为胰岛素控制血糖,由于乳酸酸中毒失水严重,因此需要大量补液,同时需要及时纠正酸中毒,以及时改善病情。

当然,作为治疗糖尿病的首选药与全程药,多数情况下,二甲双胍为糖尿病患者带来的益处高于风险,虽然乳酸酸中毒较为凶险,但可合理预防。在使用二甲双胍以前,应注意检测肝肾功能,合并严重肝脏疾病或转氨酶严重升高且原因不明时,应慎用或禁用二甲双胍;若肾小球滤过率(eGFR)低于45,应禁用二甲双胍,但新近研究显示,每日服用1000mg二甲双胍对肾小球滤过率位于45-30的人群是安全的,而每日服用500mg二甲双胍对肾小球滤过率位于15-29的人群是安全的。用药期间若并发了可能引起严重缺氧的疾病如心肌梗死、呼吸衰竭、心力衰竭失代偿、感染、低血压等,或原有疾病突然恶化,应及时停用二甲双胍并更换胰岛素控制血糖;同时应避免剧烈运动、酗酒等,可降低乳酸酸中毒的发生风险。

综上,乳酸酸中毒是一组发生率低但致死率高的急性并发症,以厌食、恶心、腹痛、呼吸深快、脉搏细速、血压下降等症状为主要表现,服用二甲双胍的患者,虽然当前认为二甲双胍蓄积可增加乳酸酸中毒的发生风险,但无确切证据支持乳酸酸中毒与使用二甲双胍相关,可能与存在其它诱发因素有关,包括严重肝脏疾病,严重肾脏疾病,以及可引起缺氧的疾病如失代偿心力衰竭患者、急性心肌梗死、呼吸衰竭等,或存在不良生活方式如剧烈运动、酗酒等,同时糖尿病以及糖尿病酮症酸中毒也是乳酸酸中毒的诱发因素,因此糖尿病患者在使用二甲双胍以前应注意监测肝肾功能,严重肝肾功能病变的患者应禁用二甲双胍,用药期间若并发可能诱发乳酸酸中毒的疾病,应停用二甲双胍,使用胰岛素控制血糖,同时应避免剧烈运动、酗酒等不良生活方式,以降低乳酸酸中毒的发生风险。